במהלך טיפולי פוריות מקבלות רוב הנשים טיפול הורמונלי שמטרתו לגרות את השחלות על־מנת להגדיל את מספר הביציות הבשלות. לעתים נוצר מצב שבו השחלות מגיבות בצורה "מוגזמת", כלומר מספר הזקיקים ורמת ההורמונים עולים מעבר לרצוי.
מצב זה נקרא תסמונת גריית היתר השחלתית (בלועזית Ovarian hyperstimulation syndrome או בקיצור OHSS).
גירוי יתר שחלתי יכול לקרות בכל טיפול הורמונלי?
בטיפולים רבים, כולל טיפול בכדורי איקקלומין, ייתכן גירוי יתר, אבל לא שכיח כי תתפתח תסמונת גריית יתר. במרבית המקרים תסמונת גריית היתר השחלתית מופיעה בטיפולים המערבים זריקות של גונדוטרופינים (FSH), שמטרתם להגדיל את מספר הביציות.
תסמונת גריית היתר של השחלות מתרחשת כעיקרון רק אם יש חשיפה של הגוף להורמון הנקרא hCG. הורמון זה משמש אותנו בטיפולים לצורך ההבשלה הסופית של הביציות לפני הזרעה או שאיבת ביציות. הוא גם מופרש בגוף באופן טבעי בהריון.
האם ייתכן גירוי יתר שחלתי ללא הורמונים?
אמנם ישנם מספר תיאורי מקרים בספרות של תסמונת גריית היתר השחלתית ללא טיפול הורמונלי, כאשר רמת ה־hCG הייתה גבוהה באופן עצמוני (כמו הריון מרובה עוברים, למשל), אולם רוב המקרים הם תוצאה של סיבוך או תופעת לוואי של טיפולי פריון והפריה־חוץ גופית. אם יש הריון בעקבות הטיפול תיתכן החמרה בתופעות.
מה גורם לתסמונת?
מקובל ליחס את תסמונת גריית היתר השחלתית לחומרים המופרשים מהשחלות המגורות, ואשר בכוחם לחולל תופעות כלל־גופניות כתוצאה מהגדלת חדירוּת כלי דם.
מה מאפיין גירוי יתר של השחלות?
המאפיין העיקרי הוא עלייה בחדירוּת כלי הדם וכתוצאה מכך דליפת נוזלים מתוך כלי הדם והצטברותם בחללים אחרים (בצקות, ספיחת נוזלים בחלל הצפק). כתוצאה מתהליך זה יש ירידה בנפח הדם, עלייה בצמיגות הדם, עלייה בקרישיות הדם, ועלולה אפילו להתפתח הפרעה בתפקוד הכליה ובמאזן המלחים בגוף.
מהם התסמינים?
ישנן דרגות שונות של תסמינים.
דרגה קלה - תפיחות וכאבי בטן, הקאה ושלשול, וכן הגדלה קלה של השחלות.
דרגה בינונית - יתווספו גם מיימת (נוזל בחלל הבטן), ושחלות גדולות יותר.
דרגה חמורה - מיימת, נוזל בבית החזה, צמיגות יתר של הדם, מיעוט במתן שתן והפרעה בתפקודי כבד וכליות.
מהם גורמי הסיכון לגירוי יתר שחלתי?
ישנם מספר מצבים שבהם יש עלייה בשכיחות התסמונת:
• נשים צעירות.
• נשים רזות.
• נשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות.
• מינון גבוה של גונדוטרופינים.
• עלייה מהירה ברמת הורמון האסטרוגן במהלך הטיפול, וזקיקים מרובים.
• מספר גבוה של ביציות שנשאבו.
• מתן hCG להבשלת ביציות או כטיפול תומך.
האם התסמונת שכיחה?
כתוצאה מעלייה ברמת המודעות וביכולת להימנע ממנה, קיימת כיום ירידה ניכרת בשכיחות התופעה. בעבר נהוג היה לדווח על שכיחות של תסמונת קלה בכ־20% מהמטופלות, תסמונת בינונית בכ־5% מהנשים ותסמונת חמורה ב־2%-1% מהמטופלות.
כיצד ניתן למנוע את תסמונת גירוי היתר השחלתי?
כמובן שהדרך הטובה ביותר היא לזהות את גורמי הסיכון ולהתאים את הטיפול. סוג הפרוטוקול והתרופות מותאמים לגורמי הסיכון, וכך גם המינון. במהלך הטיפול אנחנו מנהלים מעקב צמוד בעזרת אולטרסאונד זקיקים ובדיקות דם הורמונליות, ומתאימים את המינון לתגובה.
ישנם מצבים שבהם נשהה את הטיפול ההורמונלי למספר ימים כדי לתת לשחלות זמן "להירגע", ואם אין הטבה נפסיק לגמרי את הטיפול, וכשההורמונים יירדו, נתחיל בו שוב במינון נמוך יותר.
כאמור, קיימות היום מספר דרכים מצויינות למניעת התסמונת. הראשונה שבהן היא הימנעות משימוש ב־hCG להבשלה סופית של הביציות. התחליף היעיל הוא מתן חד־פעמי של מגרי GnRH, שיכול למנוע לגמרי את תסמונת גריית היתר. חומר זה גורם לביוץ באמצעות שחרור של FSH ו־LH מיותרת המח.
למה לא משתמשים תמיד בטיפול במגרי GnRH?
בגלל שלא תמיד יכולת ההשרשה של הרחם היא מיטבית לאחר טיפול זה, ולעיתים נדרשות תמיכה מיוחדת או הקפאת עוברים. לכן, יש משמעות לבחירה בנוהל טיפול זה עבור נשים עם דרגת סיכון גבוהה לתסמונת גריית יתר שחלתית.
כך או כך, אין ספק כי השימוש במגרי GnRH חולל מהפכה בגישה לתסמונת גריית היתר השחלתית כמו גם היכולת להקפיא באופן יעיל ומוצלח עוברים ולהפשירם מאוחר יותר, עם שוך הסערה.
שיטות ההקפאה המתקדמות - זיגוג או ויטריפיקציה – הן כאמור חלק ממהפכה בתחום זה. אם קיים חשש גבוה מגריית יתר ניתן להקפיא העוברים ולהחזרים בתנאי "שקט" המונעים את סיכון המטופלת מחד ואינם מקפחים את סיכויי ההצלחה של הטיפול מאידך.
כיצד ניתן לטפל בתסמונת?
למעשה התסמונת חולפת מעצמה. מטרת הטיפול התומך היא למנוע סיבוכים כתוצאה מריכוז של הדם ומהצטברות נוזלים בחללים השונים.
במחלה קלה - המטופלת תקבל תרופות נגד כאבים והקאות, וכן תוזמן לבדיקות חוזרות לוודא שאין החמרה.
במצב חמור - המטופלת תאושפז, תקבל עירויי נוזלים בהתאם למאזן נוזלים מוקפד. כמו כן יבוצע מעקב של שקילה יומית וכן מדידות של היקף הבטן. לעתים יש צורך במתן נוזלים "מרוכזים" בעירוי כדי לנסות להפחית את יציאת הנוזלים מתוך כלי הדם.
במקרים חמורים, במיוחד של מיימת קשה, יבוצע ניקוז של נוזל המיימת בדיקור, ולעתים אף ניקוז של נוזל מבית החזה. במקרים אלו המטופלת תקבל גם זריקות לדילול הדם על מנת למנוע סיבוך של קרישי דם.
ד"ר גליה בירן היא מנהלת מרפאת הפריון במרכז בריאות האישה קונקורד ברמת־גן, מקבוצת כללית
ד"ר ענת הרשקו־קלמנט היא רופאה בכירה באגף לגינקולוגיה ומילדות במרכז הרפואי מאיר מקבוצת כללית
