מהו אבחון טרום־השרשתי?
אבחון טרום־השרשתי (Preimplantation Genetic Testing ובקיצור: PGT) הוא בדיקה גנטית שמאפשרת למנוע לידת ילד חולה במחלה גנטית. הבדיקה הייתה ידועה בעבר בשם PGD.
שלא כמו בדיקת סיסי שליה ובדיקת מי שפיר, בדיקת PGT לא נעשית במהלך ההיריון, אלא מייד לאחר הפריה חוץ־גופית, ועוד לפני שהעובר הוחזר לרחם. במילים אחרות, בדיקת PGT משלבת טיפולי פריון (IVF) ואבחון גנטי של העובר.
טיפולי הפריון מיועדים ליצור טרום־עוברים (עוברים בימים הראשונים לאחר ההפריה) מחוץ לרחם, כך שניתן יהיה להוציא תאים בודדים מכל טרום־עובר ולבדוק אם הוא נשא של מחלה גנטית. התא או התאים הבודדים מייצגים בדרך כלל את שאר תאי העובר.
קיימות כמה תת־בדיקות של PGT:
PGT-M לגילוי מחלה גנטית שנגרמת מגן בודד (מחלה מונוגנית).
PGT-SR לגילוי שינוי במבנה ה־DNA כמו נשאוּת לשיחלוף בין כרומוזומים (טרנסלוקציה, ראו בהמשך).
PGT-A לבירור אם יש שינוי במספרי הכרומוזומים (Aneuploidy) - מה שעלול לגרום למומים גנטיים.
מחפשת מידע על בדיקת PGT בכללית? זה המקום
|
האם קיימות דרכים אחרות למניעת לידה של ילד חולה במחלה גנטית?
כן. באמצעות בדיקה של סיסי שליה או של מי השפיר (שנעשות החל מהשבוע ה־11 להיריון) ניתן לגלות בסבירות גבוהה מאוד (99%) אם העובר יחלה במחלה גנטית.
אולם הבדיקות האלה נעשות במהלך ההיריון ולא לפניו. אם מתברר בעקבות הבדיקות האלה שהעובר סובל מפגם גנטי חמור, צריכים ההורים להחליט אם להפסיק את ההיריון או להביא לעולם ילד פגוע.
למי מיועד האבחון הטרום־השרשתי?
הבדיקה מיועדת לזוגות שמצויים בסיכון מוגבר ללדת ילד שחולה במחלה גנטית. מדובר, למשל, בזוגות שבהם לאחד מבני הזוג יש אברציה כרומוזומלית (שינוי כרומוזומלי). זוגות כאלה עלולים לסבול מהפלות חוזרות או להביא לעולם צאצא עם מומים רבים.
הבדיקה מיועדת גם למטופלי הפריה חוץ־גופית שמעוניינים בבבדיקת PGT-A, שלהם אין רקע שמחייב בדיקת PGT-M או PGT-SR. בבדיקת PGT-A נבדקת כמות החומר הגנטי, ומוחזר לרחם עובר מאוזן שבו כמות החומר הגנטי היא תקינה.
מהן מחלות גנטיות? עד כמה הן מסוכנות?
כדי להשיב על השאלות האלה יש צורך בהסבר קצר: החומר הגנטי ארוז במבנים שנקראים כרומוזומים. לכל אדם 46 כרומוזומים, ולכל כרומוזום יש 2 עותקים: אחד שמתקבל מהאם ואחד שמתקבל מהאב. כרומוזומי המין הם שונים: נקבה מקבלת שני עותקים של כרומוזום X - אחד מאמה ואחד מאביה - ואילו הזכר מקבל כרומוזום X אחד מאמו וכרומוזום Y אחד מאביו.
כל כרומוזום מכיל אלפי גנים. כל גן מכיל הוראה ספציפית לבניית חלבון מסוים. צירוף של כל הגנים קובע את סך כל המאפיינים והתכונות שלנו כמו הגובה, צבע העיניים, צבע השיער וכדומה. אם המידע שבגן לקוי, תהיה פגיעה במבנה ובתפקוד של החלבון שאותו הגן אחראי לייצורו.
פגיעה כזאת יכולה לגרום לנכות פיזית (למשל חירשות או עיוורון) או לבעיה מנטלית (למשל פגיעה באינטליגנציה) או למחלה (כמו סיסטיק פיברוזיס, טיי־זקס או גושה).
מצב שבו אדם נושא גן פגום נקרא "נשאוּת גנטית". הורה שנושא גן פגום עלול להעביר לצאצא שלו את הנכות או את המחלה שלהן אחראי אותו גן פגום, אך גם ייתכן מצב שבו הגן הפגום לא יבוא לידי ביטוי, והצאצא יהיה בריא לחלוטין. עם זאת הוא יהיה נשא של אותו גן פגום.
קיימים למעשה מצבים רבים של נשאוּת גנטית. הנה כמה דוגמאות:
1. כאשר שני בני הזוג הם נשאים של מחלה גנטית רצסיבית (נשלטת), אך הם אינם חולים במחלה, יש לעובר סיכון של 25% להיות חולה - אם הוא ירש שני עותקים לא תקינים מהוריו.
2. אם אחד מבני הזוג חולה במחלה גנטית דומיננטית (שולטת), ולאדם החולה במחלה הגנטית יש עותק אחד תקין ועותק אחד פגום (שכולל את השינוי שפוגע בפעילות הגן), ולעומת זאת בן הזוג האחר בריא לגמרי, הרי במקרה כזה הסיכון לעובר לחלות במחלה הגנטית הוא 50%.
3. תורשה שתלויה בכרומוזום ה־X: במקרה שהנשאות היא רצסיבית (נשלטת) רק הבנים עם ה־X הלא תקין יהיו חולים, ואילו הבנות יהיו נשאיות, אך בריאות. אם הנשאות היא דומיננטית (שולטת) גם הזכרים וגם הנקבות שנושאים את ה־X הלא תקין יהיו חולים.
4. לפעמים הגנים יכולים להיות תקינים לחלוטין, אך מקטעים של גנים עלולים לעבור מכרומוזום לכרומוזום (מצבים שנקראים טרנסלוקציה). כאשר הטרנסלוקציה מאוזנת (אין תוספות או חסרים בחומר התורשתי) האדם בריא, אך יש לו סיכון מוגבר להפלות או ללדת ילד עם מומים קשים.
איזו הכנה מוקדמת יש לעשות לפני הבדיקה?
לפני בדיקת PGT יש לדעת איזו מחלה גנטית עלולים ההורים להעביר לצאצאיהם. ברגע שיודעים באיזו מחלה מדובר, ניתן לחפש את הגנים או את השינויים הכרומוזומליים האחראים לאותה מחלה גנטית.
לשם כך על בני הזוג להביא מסמכים שקיבלו מהייעוץ הגנטי ומהמעבדה, ובהם המלצה לעשות בדיקת PGT והנימוקים להמלצה הזאת.
מהם שלבי הבדיקה?
השלב המקדים
1. ייעוץ PGT. לייעוץ יש להביא את המסמכים הבאים: סיכום ייעוץ גנטי, בדיקות סקר לפי מוצא, בדיקות מעבדה שמוכיחות את הצורך בבדיקת PGT.
במהלך הייעוץ יוסברו תהליך הבדיקה, שלבי הבדיקה, לוחות הזמנים וסיכויי ההצלחה. נוסף על כך יחתמו בני הזוג על טופס הסכמה לביצוע PGT.
במעמד הייעוץ גם יתבקשו בני הזוג לתת דגימות דם להפקת DNA, ונוסף על כך הם יתבקשו להביא דגימות DNA מהריונות קודמים ו/או מבני משפחה נוספים. כמו כן יינתנו לבני הזוג מסמכים לצורך קבלת טופסי 17.
2. פתיחת תיק במכון הפוריות (היחידה להפריה חוץ־גופית). מאחר שבדיקת ה־PGT מחייבת הפריה חוץ־גופית (IVF), על בני הזוג לפתוח תיק גם במכון פוריות. פרטים על המכונים שאיתם עובדת מעבדת ה־PGT ניתן לקבל במהלך הייעוץ המקדים.
מהלך הבדיקה
את האישורים לטיפולי הפריון מביאים למכון הפוריות שאחראי לטיפולים. במכון הפוריות מפגישים בין זרע לביצית ויוצרים טרום־עוברים. כל טרום־עובר נמצא במבחנה וגדל בה.
ב־PGT נדגמים תא אחד עד 5 תאים (ביופסיה) מתוך הטרום־עובר. חלון ההזדמנויות לדגימת תא מהטרום־עובר הוא 5 עד 6 ימים מיום ההפריה. ביום השישי כבר לא יכול הטרום־עובר לגדול מחוץ לרחם, ואז יש להחזירו לרחם או להקפיא אותו.
התשובה לנשאוּת הגנטית של כל טרום־עובר ניתנת בדרך כלל בתוך 24 עד 48 שעות מזמן לקיחת הביופסיה.
אם נמצאים טרום־עוברים תקינים, הרי ברוב המקרים משתילים אותם מייד ברחם. אם קיימים עוד טרום־עוברים תקינים שמתאימים להקפאה, הם יישמרו למחזור הטיפולים הבא (אם לא הושג היריון) או להיריון הבא.
מה קורה אחרי הבדיקה?
לאחר החזרת הטרום־עוברים מחכים לבדיקת היריון ולבדיקת דופק. לאחר מכן משוחררת האישה לטיפול בקהילה.
יש לזכור שאמינות הבדיקה ב־PGT היא אומנם גבוהה, אך אינה עומדת על 99% (כמו בדיקור סיסי שליה או מי שפיר). אמינות ה־PGT תלויה במחלה ובאופן הבדיקה, ולרוב עומדת על 97%.
בכל מקרה, מומלץ לעשות במהלך ההיריון דיקור מי שפיר או סיסי שיליה כדי לאשר את האבחון.
כמה זמן עובר משלב הייעוץ הגנטי ועד לשלב של בדיקת הטרום־עוברים?
הקמת המערכת הגנטית (בניית הפרופיל) מותאמת לכל זוג לפי המחלה ובהתאם למבנה הגנטי שלו. לשם כך נלקחות דגימות דם מבני הזוג ונעשה בירור לאילו דגימות דם ו־DNA נוספות נזקקים כדי להקים מערכת.
זמן ההמתנה הממוצע להקמת מערכת הוא 2 עד 3 חודשים.
מהם הסיכויים להשיג היריון?
הביופסיה מקטינה את שיעורי ההשרשה ב־PGT, ולכן הם נמוכים יותר מאשר ב־IVF רגיל. השיעורים נעים בין 15% ל־25% לעובר. לרוב מחזירים שני עוברים תקינים (אם יש 2 עוברים תקינים) כדי להעלות את הסיכוי להשיג היריון.
האם הטרום־עובר נפגע מהביופסיה?
הטרום־עובר עלול להיפגע, שכן מוציאים ממנו תא בשלב שהוא כולל מעט מאוד תאים. לעיתים לא מצליח הטרום־עובר להתגבר על הוצאת התא, ובמקרה כזה הוא מפסיק להתפתח, ולא יושג היריון. אם הטרום־עובר מצליח להתגבר על אובדן התא, הרי שאין שום פגיעה בתינוק.
מניסיון של יותר מ־20 שנה עולה כי הילדים שנולדו עד כה מהתהליך הזה הם ללא בעיות חריגות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.
האם מחפשים מחלות נוספות או שינויים גנטיים אחרים באותה הבדיקה?
הבדיקה מיועדת לשלול את המחלה שאותה נושאים הורי הטרום־עובר ושיש סיכון גבוה שהם יעבירו הלאה. לא נבדקות מחלות גנטיות אחרות. מחלות גנטיות אחרות ניתן לגלות באמצעות בדיקת סיסי שליה או בדיקת מי שפיר באמצעות צ'יפ גנטי או אקסום־טריו לפי הצורך.
בדיקת צ'יפ גנטי רגישה במיוחד ומאפשרת לגלות פגמים גנטיים שאותם לא ניתן לגלות באמצעות בדיקה רגילה של מי שפיר. בדיקת אקסום טריו מסוגלת לגלות גם שינויים חדשים ב־DNA העוברי וגם מחלות מורשות רצסיביות או דומיננטיות.
האם יש אפשרות לבדוק מחלות גנטית נוספות באותה הבדיקה?
כן. ניתן לבדוק גם תוספות וחסרים של כרומוזומים, בדומה לבדיקת צ'יפ גנטי, לאחר דיקור של מי שפיר (PGT-A), אך לא ברמת האמינות הגבוהה של בדיקת צ'יפ גנטי לאחר דיקור מי שפיר (או סיסי שליה).
הסיבה לכך היא שבבדיקת צ'יפ גנטי ניתן לראות תוספות וחסרים מאוד קטנים, שייתכן שלא יימצאו בבדיקה של תאים בודדים.
הרחבת הבדיקה היא במימון פרטי, ועלותה משתנה ממכון למכון. בכל מקרה, תוספת של בדיקה כזאת כרוכה בהוצאה של כמה אלפי שקלים לכל טרום־עובר.
האם יכול להיות מצב שבו לא יימצאו טרום־עוברים תקינים?
כן. יכול להיות מצב שאחרי כל שלבי הבדיקה לא יימצאו טרום־עוברים שאותם ניתן להעביר לרחם. אך אסור להתייאש, כי אפשר ליצור טרום־עוברים חדשים ולעשות את בדיקת ה־PGT מחדש.
כמה עוברים מחזירים לרחם?
לרוב מחזירים עובר אחד או שניים, אלא אם יש בעיות בריאות שמחייבות החזרת עובר בודד. קיימת גם אפשרות להחזיר שלושה עוברים לאחר כמה מחזורים שבהם לא הייתה השרשה בעקבות החזרה של שני עוברים.
מה עושים אם יש הרבה טרום־עוברים תקינים?
אם נותרו טרום־עוברים תקינים מעבר לאלה שהועברו לרחם, הם יוקפאו למחזורי טיפול נוספים (אם לא הושג היריון) או להריונות נוספים (אם הושג היריון).
מה דוגמים?
ברוב המקרים נדגמים הטרום־עוברים פעם אחת. הדגימה (ביופסיה) יכולה להיעשות באחת משלוש ההזדמנויות הבאות:
• בימים ה־1 וה־2 דוגמים את הגופיפים הקוטביים הראשון והשני.
הסבר: הביצית עוברת חלוקת הפחתה במספר הכרומוזומים, שבסופה היא נשארת עם 23 כרומוזומים (הזרע יתרום 23 כרומוזומים משלו כדי ליצור עובר של 46 כרומוזומים). כדי להגיע ל־23 כרומוזומים עוברת הביצית - עוד כשהיא נמצאת בשחלה, אך לפני ההפריה - שכפול של מספר הכרומוזומים, כך שהיא נושאת 92 כרומוזומים (46X2).
בחלוקת ההפחתה הראשונה, בשלב הביוץ, כשהביצית עוברת מהשחלה לחצוצרה, היא "משליכה" גופיף קוטבי ראשון שמכיל 46 כרומוזומים. בעקבות זאת היא נשארת עם 46 כרומוזומים.
חלוקת ההפחתה השנייה מתרחשת כאשר הביצית מופרית על ידי זרע: בעקבות ההפריה היא "משליכה" את הגופיף הקוטבי השני, שמכיל מחצית מהכרומוזומים (23 כרומוזומים) ונשארת עם 23 כרומוזומים.
ניתן לקחת את הגופיף הקוטבי הראשון ביום הראשון להפריה ואת השני למחרת, ולדעת מהם מהו המצב הגנטי של הביצית בלבד (מאחר שהגופיפים הקוטביים מכילים מידע גנטי על הביצית בלבד). לכן צורת הבדיקה הזאת מתאימה לגילוי מחלות שמועברות מהאם בלבד.
• ביום ה־3 מההפריה מוציאים תא מהטרום־עובר (בלסטומר). השיטה הזאת מאפשרת לדעת על מחלות שמועברות בתורשה הן מהאב והן מהאם.
• ביום ה־5 מההפריה נוצר טרום־עובר מורכב יותר (בלסטוציסט). באותו השלב מתחילים התאים של הטרום־עובר להתמיין לתאים שייצרו את השליה (טרופובלסט) ולתאים שייצרו את העובר. אם עושים את הבדיקה ביום ה־5 או ה־6, נלקחים תאים מהטרופובלסט לבדיקת ה־PGT.
גם בבדיקה הזאת ניתן לדעת על מחלות שמועברות הן מהאם והן מהאב.
האם קורה שאין תשובה גנטית על הטרום־עובר?
כן. יכולים להיות מקרים בודדים שבהם בגלל בעיות טכניות לא תהיה תשובה גנטית. במקרה כזה ניתן לדגום שוב את העובר ולהקפיא אותו עד לקבלת התשובה הגנטית.
האם לזוגות בלי בעיות פריון יש סיכויי השרשה גבוהים יותר ב־PGT-IVF?
סיכויי ההשרשה זהים בזוגות פוריים ופחות פוריים.
האם כמות המחזורים מוגבלת?
קופות החולים מאשרות 4 מחזורים בשנה - עד שמושג היריון.
לכמה ילדים מאשרים את הטיפולים?
הטיפול מאושר ל־2 ילדים לכל היותר בתהליך של PGT-IVF. מעבר ל־2 ילדים, מימון הבדיקה הוא פרטי.
האם אפשר לבחור את מין העובר באבחון טרום השרשתי?
כן, אבל בחירת מין תיעשה רק אם יש בעיה רפואית שפוגעת באחד המינים (לדוגמה, מחלה שפוגעת רק בבנים ולא ידוע מהו הבסיס המולקולרי שלה).
קיימת גם אפשרות לבחירת מין על רקע סוציאלי - לאחר לידת ארבעה ילדים מאותו המין. במקרה כזה יש צורך באישור הוועדה של משרד הבריאות לבחירת מין, ומימון הבדיקה הוא פרטי.
ד"ר רעות מטר היא מנהלת המעבדה לציטוגנטיקה ולאבחון טרום השרשתי בבית החולים בילינסון, מקבוצת כללית
