ריפלוקס אצל תינוקות

​​​מהו ריפלוקס?

ריפלוקס קיבתי־ושטי​ (Gastro esophageal reflux disease ובקיצור: GERD) הוא תופעה של חזרת תוכן הקיבה לוושט.

לעיתים תוכן הקיבה עולה באופן מלא עד לחלל הפה, ואז נצפית פליטה או הקאה, ולעיתים הוא עולה רק באופן חלקי - ואז לא נצפות פליטות. המצב של ריפלוקס חלקי מכונה לעיתים גם ריפלוקס סמוי.

מדובר בתהליך פיזיולוגי שיכול להתרחש כמה פעמים ​ביום ובכל גיל, אך הוא אופייני בעיקר לגיל הינקות, ואז הוא נחשב לתופעה תקינה.

ריפלוקס בתינוקות הוא תופעה שכיחה שלרוב חולפת ללא התערבויות מיוחדות. לרוב נדרשים שינויים מינוריים בלבד בצורת ההשכבה וההאכלה, ואלה יפורטו בהמשך.

ריפלוקס תינוקות אומנם יכול לגרום לאי־נוחות, אך הוא ככל הנראה אינו גורם לכאבים משמעותיים, בשונה מריפלוקס אצל מבוגרים.

למה זה קורה?

בין קצה הוושט לקיבה ממוקם שסתום חד־כיווני שמכונה הסוגר (הספינקטר) הוושטי התחתון. הסוגר הזה בנוי מהשריר שמחבר את הוושט לקיבה, והוא אמור למנוע את עלייתם של מזון ושל מיצי קיבה אל הוושט.

בתינוקות קטנים תפקוד השסתום הזה טרם התפתח בצורה מלאה, ולכן הוא מאפשר את חזרת המזון אל הוושט. הסוגר הוושטי התחתון מתפתח ומבשיל בהדרגה, ותפקוד מלא שלו מושג בין גיל שנה לגיל שנה וחצי.

ריפלוקס קשור גם לעובדה שתינוקות שוכבים רוב שעות היממה, ולכן כוח הכבידה אינו יכול לסייע בקידום המזון במעי שלהם. וישנם גורמים פיזיולוגיים נוספים כמו זווית הכניסה של הוושט לקיבה, שאצל תינוקות היא פחות חדה ולכן מאפשרת ביתר קלות עלייה של תוכן קיבתי לוושט.

מהם התסמינים של ריפלוקס תינוקות?

• אי־שקט ובכי ממושך, בדרך כלל לאחר ארוחה, ללא קשר לטיבה, עקב עליית התוכן החומצי של הקיבה אל הוושט.

• הקשתה אופיינית לאחור של ראש התינוק ושל גבו (שקרויה תופעת סנדיפר).

• פליטה או הקאה בחלק מהמקרים.

מתי זה עובר?

ריפלוקס קיבתי־ושטי שכיח עד גיל שנה וחצי, אבל ברוב המקרים חומרתו פוחתת בהדרגה מגיל 9 חודשים.

ריפלוקס משקף תופעה פיזיולוגית שכיחה בשנה הראשונה לחיים. 60% עד 70% מהתינוקות יחוו הקאה לפחות פעם אחת עד גיל ארבעה חודשים.

איך מטפלים בריפלוקס?

• מומלץ להשכיב את התינוק בזווית של 20 עד 30 מעלות, כך שהראש שלו מורם מהגו. חשוב שהגוף ישכב בזווית הזאת על מזרן ישר ושהרמת הראש לא תיעשה באמצעות הנחת כרית מתחתיו. הסיבה: הרמת הראש באמצעות כרית גורמת להתקפלות הבטן, להגברת הלחץ החיצוני על הקיבה ולהחמרת הריפלוקס.

• מומלץ להאכיל את התינוק לעיתים קרובות יותר ולתת לו בכל פעם מנות קטנות יותר כדי לא להעמיס על הקיבה. כמו כן יש להקפיד על גיהוק "איכותי", כך שחלק מנפח הקיבה יתרוקן, והלחץ בתוכה יפחת.

• מומלץ להחזיק את התינוק במצב אנכי זמן רב יחסית לאחר האכלתו כדי לנצל את כוח הכבידה לריקון מהיר יותר של הקיבה ולמניעת פליטה.

אם השינויים האלה אינם עוזרים, עוברים לשלב הבא:

• הסמכת המזון. בעבר היו מסמיכים את מזון התינוק באמצעות הוספת קורנפלור. השיטה הזאת אומנם הייתה יעילה, אך העשירה את תזונת התינוקת ב"קלוריות ריקות" וגרמה להשמנתם. כיום קיימים סוגי תמ"ל ייעודייים לריפלוקס, והם מסומנים באותיות AR (אנטי־ריפלוקס).

כשמדובר בתינוקות יונקים לא מתערבים בדרך כלל בהרכב המזון, שכן היתרונות של חלב אם​ עולים על חסרונות הריפלוקס, והתערבות בהרכב של חלב האם לרוב פוגעת ביתרונות האלה. רק במקרים חריגים יומלץ להורים להחליף את חלב האם בתמ"ל ייעודי.

• תרופות. ניתן להשתמש בתרופות שמיועדות להפחית את הפרשת החומצה בקיבה, כמו אומפרזול. השימוש בתרופות האלה נשמר בדרך כלל לטיפול בסיבוכי ריפלוקס ולא לטיפול במצב עצמו.

בעבר נעשה שימוש בתכשירים אחרים כמו תכשירים פרוקינטיים (מחישי תנועתיות של הקיבה) ומסמיכי מזון, אך כבר לא משתמשים בהם בשל תופעות הלוואי המרובות שלהם.

• התערבות כירורגית. במקרים קיצוניים ונדירים יש צורך בניתוח שבו יוצרים מעין טבעת סביב השסתום שבין הוושט לקיבה (פונדופליקציה). ניתוח כזה שמור בדרך כלל למקרי ריפלוקס חמורים בגילים מאוחרים יותר ולא למקרי ריפלוקס בתינוקות בריאים.​

איך מאבחנים ריפלוקס תינוקות?

האבחנה מתבססת לרוב על הימצאות מכלול של ביטויים קליניים שתוארו למעלה. ישנן בדיקות עזר לאבחנה הזאת, אך הן פולשניות, לא נעימות לתינוק ולרוב לא נדרשות כדי להגיע לאבחנה.

הבדיקות כוללות הכנסת צינורית דקה (זונדה) דרך אפו של התינוק אל הקיבה, וזו נשארת במקומה במשך יממה. הצינורית מאפשרת למדוד את החומציות של חלל הוושט או את גלי ההתכווצות של שרירי הוושט, ובכך היא מאפשרת לקבוע במדויק את קיום הריפלוקס ואת חומרתו.

כאמור, לרוב לא נדרשות הבדיקות אלה לצורך האבחנה והטיפול, והן שמורות למקרים ששנויים במחלוקת או לכאלה שבהם יש צורך לקבוע את חומרת המחלה או את התגובה לטיפול. 

ההבחנה בין מצב פיזיולוגי רגיל לבין ריפלוקס קיבתי־ושטי פתולוגי בתינוקות ובילדים נקבעת לא רק על סמך המספר והחומרה של אירועי הריפלוקס, אלא גם על סמך קיומם של סיבוכים שקשורים לריפלוקס הזה.

מהם הסיבוכים האפשריים של ריפלוקס?

לעתים נדירות, במצבים חמורים, מתפתח סיבוך שנקרא מחלת ריפלוקס (Gastroesophageal reflux disease ובקיצור: GERD). מדובר בשילוב מלא או חלקי של תסמינים שנובעים הן מקיומה של חומציות מוגברת בוושט והן מאובדן המזון עקב פליטות חמורות, מרובות וגדולות.

מחלת ריפלוקס מתבטאת בתופעות הבאות:

• הפרעה בגדילה ובהתפתחות: לעיתים, עקב הפליטות המרובות, יורדת דרסטית אספקת הקלוריות והמרכיבים התזונתיים. הדבר מתבטא בתינוק שאינו עולה היטב במשקל. גם התפתחותו עלולה להיפגע.

• בשל חומציות־יתר בוושט עלולה להתפתח שם דלקת כימית (אזופגיטיס). במקרים נדירים עלולה הדלקת הזאת לגרום להצטלקות ולהיצרות של הוושט (סטריקטורה).

• אנמיה: עקב הנזק לרירית הוושט ייתכן דמם קטן אך ממושך שגורם לאובדן דם ולאנמיה עקב חוסר ברזל.

• בשל חדירת כמויות קטנות של חומצה מהוושט או מחלל הפה אל דרכי הנשימה (או לעיתים נדירות יותר, בעקבות רפלקס נוירולוגי לנוכחות החומצה בוושט) עלולה להתפתח תסמונת דמוית אסתמה.

• ישנם דיווחים גם על קשר בין ריפלוקס לבין הפסקות נשימה חסימתיות ומחלות של תיבת הקול (הלרינקס) שמתבטאות בצרידות, בסטרידור​ וכדומה.

עם זאת, כאמור, ריפלוקס תינוקות הוא תופעה שכיחה שלרוב עוברת עד גיל שנה וחצי ללא התערבויות מיוחדות ובלי לגרום לסיבוכים.

​אמיר קליביצקי הוא מומחה לרפואת ילדים ולמחלות זיהומיות בכללית ומנהל המרכז לבריאות הילד בת־ים​​