שיקום לאחר שבץ מוחי: מה מצפה לי?

​​​​​​​​​​מהי השכיחות של שבץ מוחי בישראל?

שבץ מוחי (אירוע מוחי) הוא אחד משלושת הגורמים העיקריים לתמותה בעולם המערבי והגורם הראשון לנכות כתוצאה ממחלה.

מדי שנה - על פי הרישום הלאומי של שבץ מוחי - יותר מ־18 אלף בני אדם בישראל עוברים אירוע מוחי, מתוכם כ־3,400 הם בני פחות מ־60 שנה וכ־9,300 הם בני 60 עד 80 שנה.

מתוך 18 אלף הלוקים בשבץ מוחי מדי שנה כ־6,000 מהם זקוקים לשיקום במחלקות האשפוז. כל האחרים יכולים לקבל מענה במסגרת אשפוז יום או במכוני שיקום.

יש לציין שבשנים האחרונות ניכרת מגמה של הפחתת הנזק המוחי שנגרם בעקבות שבץ. תרמו לכך שלושה גורמים מרכזיים:

• מבצעי הסברה נרחבים בקרב הציבור שבהם הוצגו לו תסמיני המחלה והצורך להגיע במהירות לבית חולים מייד עם הופעתם.

• הקמת יחידות לטיפול בשבץ מוחי בבתי חולים ברחבי הארץ.

• הזמינות העולה של טיפולים שמאפשרים להמיס קרישי דם (TPA) ולפתוח כלי דם במוח באמצעות סילוק הקריש (טרומבקטומיה).

מהי מטרת השיקום?

שבץ מוחי גורם​ במקרים רבים לחסרים תפקודיים. מטרת השיקום​ היא לטפל בחסרים האלה ולהפחית אותם ככל האפשר ואם אפשר - לבטלם כליל.

למשל, לאחר אירוע מוחי שגרם לשיתוק של יד ושל רגל מפעילים במסגרת השיקום שיטות שונות כדי להחזיר את התנועות כפי שהיו לפני השבץ. דוגמה נוספת: אם השבץ גרם להפרעה קוגניטיבית או שפתית, מנסים במסגרת השיקום להחזיר את היכולות שאבדו.

מטרת השיקום היא אפוא בראש ובראשונה לשחזר תפקוד שאבד בעקבות השבץ. אם מתברר לאחר זמן מה שלא ניתן להשיג את היעד השאפתני הזה, משתדלים במסגרת הטיפול השיקומי לאפשר תפקוד באמצעות פיצוי. למשל, להעביר דומיננטיות ליד שמאל אם יד ימין נותרת משותקת.

חשוב להתחיל את השיקום מוקדם ככל האפשר - כדי לנצל את היכולת של המוח לשקם את עצמו (פלסטיות מוחית) - ולהתמיד בו במשך 3 חודשים לפחות כדי להשיג את התוצאות המרביות.

מי נזקק לטיפול שיקומי באשפוז?

לטיפול השיקומי נזקק כל אדם שבעקבות אירוע מוחי איבד את יכולתו לתפקד כבעבר. הפגיעה יכולה להיות רב ממדית: בחיים האישיים, המשפחתיים, המקצועיים והחברתיים.

עדיפות לשיקום באשפוז​ יש לתת לכל אדם שלפני האירוע היה צלול ועצמאי בכל המישורים - ללא קשר לגיל, למגדר או לחומרת הפגיעה.

שיקום רפואי הוא זכות המעוגנת בחוק ביטוח בריאות ממלכתי (התשנ"ד, 1994), וסל הבריאות אכן כולל שיקום נוירולוגי מוסדי לנפגעי שבץ מוחי.

מטופלים שלקו באירוע קודם או במחלה אחרת שהגבילה את תפקודם עוד לפני האירוע הנוכחי יכולים לקבל שיקום ביתי; מי שסובלים מפגיעה קלה בלבד בעקבות האירוע המוחי יכולים לקבל מענה שיקומי במסגרות של אשפוז יום. כפי שכבר צוין, כ־6,000 מתוך 18 האלף שלוקים בכל שנה באירוע מוחי נזקקים לשיקום באשפוז.

מה מיוחד בשיקום באשפוז?

אירוע מוחי יכול לפגוע בתפקוד המוטורי, התחושתי, הקוגניטיבי (זיכרון, חשיבה) התקשורתי (שפה ודיבור) וההתנהגותי של האדם.

יתר על כן, אירוע מוחי משפיע גם על סביבתו הקרובה של המטופל (אישה, ילדים) מאחר שעצמאותו נפגעת, והוא נזקק לא פעם לסיוע בפעולות יומיומיות שונות שעד האירוע הוא עשה בעצמו ללא שום קושי.

שיקום הוא מקצוע שמחייב עבודה מולטי־דיסציפלינרית, ולכן הצוות השיקומי כולל אנשי מקצוע רבים: רופאים, אחים, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים.

החסרים התפקודיים של מי שלקו באירוע מוחי - למשל, אי־היכולת לבלוע או לתקשר או ללכת או להתלבש לבד - אינם נובעים בהכרח מאותן הסיבות, ורק הערכה מעמיקה ודיון של כל אנשי הצוות יחד יכול להבטיח את הטיפול המיטבי להחזרת התפקוד.

ואכן במהלך האשפוז השיקומי עושים כל אנשי הצוות הערכה מקיפה לכל מטופל ודנים ביחד כדי לקבוע את היעדים התפקודיים ואת הדרכים להשגתם.

אנשי הצוות השיקומי ותפקידיהם

הרופא השיקומי הוא ראש הצוות. משימתו הראשונה והעיקרית היא למנוע אירוע מוחי חוזר באמצעות ניטור ואיזון של גורמי הסיכון (כמו לחץ דם גבוה, סוכרת, רמות גבוהות של שומנים בדם, מחלת לב איסכמית).

את המאמץ למנוע אירוע מוחי חוזר (שניוני) עושה הרופא השיקומי לאחר קבלת עדכון מפורט מהנוירולוג של יחידת השבץ בבית החולים שממנו הגיע המטופל. הרופא השיקומי מנתח את הליקויים שמהם סובל המטופל ובוחן אילו התערבויות תרופתיות וטיפוליות יש לנקוט כדי לעודד פלסטיות מוחית ולקדם את תיקון הנזק המוחי.

יש לציין שהתרופות מיועדות לא רק לשקם את המוח - עד כמה שאפשר - ולשמור עליו מפני אירוע חוזר, אלא גם כדי לטפל במחלות קודמות של המטופל שבעקבות האירוע המוחי מהוות מכשול לשיפור התפקוד (דלקות מפרקים, אי־ספיקת לב, בעיות נשימה וכדומה).

הצוות הסיעודי אחראי למנוע סיבוכים (פצעים, זיהומים וכדומה) ולטפל בסיבוכים קיימים. כמו כן הוא ממלא תפקיד חשוב בתרגול המטופלים, למשל בשליטה על הסוגרים, במעברים ממיטה לכיסא ובהחזרת העצמאות האישית (להתלבש ולהתרחץ).

הפיזיותרפיסטים עוסקים בהחזרת המטופל לניידות ולעצמאות. את הדרך לניידות הם מחלקים לשלבים שמשתנים ממטופל למטופל: התאמת כיסא גלגלים, שיפור הישיבה, מעבר לעמידה ולאחר מכן להליכה. כמו כן הם מתאימים אביזרים שמאפשרים למטופלים ניידות תפקודית (כמו קביים והליכונים).

כל טיפול פיזיותרפיסטי הוא אתגר ייחודי שאת אופיו קובע מצבו של המטופל: חומרת הפגיעה המוחית שספג, גילו, התנאים הפיזיים בביתו, טונוס (מתח) השרירים שלו.

מרפאים בעיסוק משתדלים להשיב לקדמותו את התפקוד הקוגניטיבי (זיכרון, חשיבה, שיפוט, התייחסות מרחבית וכדומה). הם עוסקים גם בתרגול המטופלים בתפקודים בסיסיים כמו לאכול ולהתלבש. לשם כך נעזרים המרפאים בעיסוק - במקרה הצורך - באביזרים שונים ופועלים בשיתוף עם הצוות הסיעודי.

לאחר שמושגת התקדמות בתפקודים הבסיסיים פועלים המרפאים בעיסוק כדי להחזיר למטופלים תפקודים מורחבים כמו הכנת ארוחה, ניהול חשבון בנק ואפילו נהיגה. במאמץ להרחיב את תפקודי המטופל מביאים המרפאים בחשבון את צרכיו המיוחדים, למשל טיפול בילדים קטנים ומיומנויות שנדרשות לו כדי לחזור לעבודתו ולתחביביו.

קלינאי התקשורת מטפלים בהפרעות בדיבור (כמו קושי להפיק מילים ומשפטים, קול חלש, דיבור "מרוח" או מקוטע). כמו כן הם מטפלים בקשיים של מטופלים לבלוע מזון.

הטיפול עשוי לכלול הדרכה לתרגול עצמי, הדרכת המשפחה, ואם לא ניתן להשיג תקשורת מדוברת משביעת רצון, מדריכים קלינאי התקשורת כיצד להיעזר באביזרי תת"ח (תקשורת תומכת חלופית) כמו קלסרי תמונות (הצבעה על תמונה של איש אוכל, למשל, מחליפה את הצורך לדבר כדי לבקש אוכל) או שימוש בתוכנה ייעודית בטלפון הנייד.

פסיכולוגים מלווים את המטופל בהתמודדות עם אובדן העצמאות.

עובדים סוציאליים מלווים את בני המשפחה בהיבטים הרגשיים ועוזרים בהתארגנות לאחר השחרור (ביקור בית כדי לסייע בהנגשתו, מיצוי זכויות, השגת עזרה).

דוגמה לעבודת שיקום

כדי להמחיש את הנאמר תוצג כאן דוגמה:

מטופל בן 50, נשוי ואב ל־2 ילדים, מורה במקצועו, שמתגורר בדירה בקומה שנייה ללא מעלית, בעל רישיון נהיגה, הגיע לבית חולים לאחר אירוע מוחי. לאחר שקיבל טיפול מציל חיים ואושפז במשך שבועיים־שלושה, הוא משתחרר מבית החולים, אך סובל מסדרה של תסמינים קשים: ידו הימנית ורגלו הימנית משותקות, הוא מתקשה לדבר ולבלוע וסובל מקשיים בזיכרון. הוא מרותק לכיסא גלגלים וזקוק לעזרה בכל פעולות היום־יום.

תהליך השיקום מתחיל מייד לאחר שצוות רב־תחומי מעריך את מצבו של המטופל ובונה לו תוכנית שיקום שמטרתה היא לשחזר את היכולות הקודמות שהיו לו: להניע את היד במלוא טווח התנועה שלה, לשבת, לעמוד, ללכת, לבלוע מרקמים שונים, לשלוף מילים ולדבר. נוסף על כך מיועדת תוכנית השיקום לטפל בהפרעות הקוגניטיביות שהתגלו.

השיקום כולל גם מאמץ למנוע סיבוכים (או לטפל בהם אם פעולות המניעה נכשלו). מדובר בסיבוכים כמו דלקת ריאות, דלקת בדרכי השתן, פצעים, כאבים, דיכאון, עלייה של טונוס השרירים בגפיים, ספסטיות (התכווצות שרירים חריגה בעקבות נזק נוירולוגי), התקפים אפילפטיים, אירוע מוחי חוזר וכדומה.

לאחר שמשיגים את השיקום המרבי האפשרי - שרק לעיתים נדירות מחזיר למטופל את כל היכולות שאיבד באירוע המוחי - מתמקד הטיפול בשיפור התפקוד באמצעות דרכים עוקפות (פיצוי) כמו התאמת סד לרגל כדי לאפשר הליכה, העברת התפקוד מהיד שנפגעה ליד שלא נפגעה, הגבלת התזונה למרקמים נוחים לבליעה.

לבסוף מתמקד צוות הטיפול בהחזרת המטופל לביתו. לשם כך הוא בוחן את הנסיבות הספציפיות ואת הצרכים הייחודיים של כל מטופל. מדובר בפרמטרים כמו גיל, רמת התפקוד, המרקם המשפחתי, התנאים הסביבתיים שבהם הוא חי (באיזו מידה צריך להנגיש את ביתו).

הצוות השיקומי דן יחד עם המטופל ועם בני משפחתו על הפתרונות שיאפשרו לו להשתתף באופן מלא בחיי המשפחה בכל תפקידיו: בן זוג, אב, בן להורים קשישים, מפרנס (חזרה לעבודה).

יש להדגיש שתהליך השיקום נעשה תמיד בשיתוף עם המטופל ועם בני משפחתו. בני המשפחה והמטופל מקבלים הסברים, עדכונים והדרכות לתרגול עצמי בתחומים השונים.

מדובר בתהליך דינמי שמשתנה כל הזמן בהתאם להתקדמות המטופל. כל התקדמות מביאה להתאמה מחודשת של יעדי השיקום בהתאם לסולמות תפקוד שמנחים את הצוותים בעבודת השיקום.

כמה זמן נמשך תהליך השיקום באשפוז?

בממוצע נמשך האשפוז במחלקות השיקום בין 50 ל־60 יום. המטופלים מתקבלים למחלקות האשפוז כ־10 ימים עד 3 שבועות אחרי האירוע המוחי.

כאמור, השחרור ממחלקת האשפוז אין משמעותו שהשיקום הסתיים, אלא שהושגה רמת תפקוד מסוימת שמאפשרת - לאחר התארגנות מתאימה של המשפחה - לחזור הביתה. המטופלים - ברובם - מופנים להמשך שיקום למשך פרק זמן נוסף באופן אמבולטורי (אשפוז יום או טיפול במכונים) בהתאם להתקדמותם ובהתאם לצורכיהם.

סיכום

שבץ מוחי הוא הגורם מספר 1 לנכות במערב. עם זאת, תהליכי שיקום שנעשים במרכזים המתמקצעים בתחום מאפשרים במקרים רבים לשפר באופן ניכר את התפקוד בתחום המוטורי (90% מהחולים חוזרים ללכת), בתחום הקוגניטיבי והשפתי ומחזירים את המטופלים לחיים בעלי משמעות.

יותר מ־90% מהמטופלים חוזרים לבתיהם וממשיכים לקיים חיי משפחה וליהנות מאיכות חיים טובה.

לכללית יש שני מרכזי שיקום גריאטריים (בית החולים הרצפלד ובית רבקה), שתי מחלקות שיקום כלליות (בבית החולים סורוקה ובבית החולים העמק), והיא היחידה בארץ שיש לה מרכז שיקום גדול - בבית החולים לוינשטיין, שבו יש מחלקות שמתמקצעות בשיקום מטופלים לאחר שבץ מוחי.

שורדי שבץ מוחי הם כיום רוב המטופלים שנזקקים לשיקום. 

התהליך מחייב תחילה אשפוז במחלקות שיקום והערכה מקיפה כדי לאתר ליקויים ולטפל בהם, ורק לאחר מכן ניתן להמשיך את הטיפול בבית​ או בקהילה.

ד"ר קורין שריה־צרפתי היא מנהלת המחלקה לשיקום נוירולוגי ב' בבית החולים לוינשטיין