אחד הסימנים הברורים ביותר שהגיע הזמן ללדת הוא כאשר מתרחשת ירידת מים ספונטנית או במילים אחרות: כשמתרחשת פקיעה ספונטנית של שק מי השפיר.
ירידת מים היא חלק מתהליך הלידה, והיא מתרחשת בדרך כלל בשלב הפעיל שלה. לכן כאשר מזהים ירידת מים - ולא משנה באיזו שעה - יש לפנות מיד למיון יולדות.
במקרים מסוימים, שלשמחתנו הם נדירים, עלולה ירידת מים להעיד על זיהום ברחם, במיוחד כאשר היא מתרחשת בשלב מוקדם של ההריון.
מהי החשיבות של מי השפיר?
מי השפיר הם נוזל שעוטף את העובר בעת שהוא נמצא ברחם. הם מאפשרים לעובר לנוע בחופשיות (ובכך לפתח את הריאות, את המפרקים ואת השרירים), מגינים עליו מפני פגיעות פיזיות ועוזרים לו לשמור על טמפרטורה קבועה.
הקרומים שמקיפים את שק מי השפיר מגינים מפני כניסה של גורמים מזהמים המגיעים מהנרתיק ומצוואר הרחם.
מאיפה מגיעים מי השפיר?
במחצית הראשונה של ההריון. יש הערכות שונות בנוגע למקור של מי השפיר: לפי אחת מהן, המקור הוא מהפלזמה (נוזל שקוף בעל גוון צהבהב הזורם בכלי הדם) האימהית; לפי הערכה אחרת, מקור המים הוא הקרום של מי השפיר.
במחצית השנייה של ההריון התורם המרכזי למי השפיר הוא השתן של העובר. ויסות הנוזל בשלב הזה תלוי במאזן שבין ייצור מי השפיר בדרכי השתן ובדרכי הנשימה של העובר לבין הספיגה שלהם בעובר (באמצעות בליעה) ודרך הקרומים של שק ההריון.
איך מעריכים את הכמות של מי השפיר?
השיטה המקובלת היא הערכה של כמות המים באמצעות אולטרסאונד. למדד קוראים AFI (קיצור של Amniotic fluid index): מחלקים את הבטן באופן דמיוני לארבעה רבעים, מודדים באולטרסאונד את כיס הנוזל הכי הגדול בכל אחד מהרבעים ומחברים את ארבע המדידות.
שיטה נוספת היא מדידה אנכית של כיס המים הגדול ביותר המזוהה בבדיקת אולטרסאונד.
באופן כללי, תוצאה של 25 סנטימטרים או יותר או כיס מקסימלי של 8 סנטימטרים ויותר מעידים על ריבוי מי שפיר.
ההגדרה של מיעוט מי שפיר פחות אחידה, ובעבר מקובל היה לקבוע את ההגדרה בהתאם לשבוע ההריון. בהכללה נהוג היה לומר שתוצאה של פחות מכ־9 סנטימטרים מעידה על מיעוט יחסי במי השפיר.
היום נהוג לקבוע שהאישה סובלת ממיעוט מי שפיר כאשר ה־AFI הוא 5 סנטימטרים או פחות או כאשר עומק הכיס המקסימלי קטן מ־2 סנטימטרים.
• מדריך מקיף לריבוי ולמיעוט של מי שפיר
איך מזהים ירידת מים?
האבחנה אינה תמיד פשוטה.
לעיתים ירידת המים היא ברורה - נוזל מימי יוצא מהנרתיק ללא שליטה - אבל לפעמים יש רק תחושה של רטיבות או של טפטוף קל לא רציף. לצורך האבחנה נעזר הרופא בספקולום כדי לזהות ירידת מים מצוואר הרחם או מהנרתיק. גם הפעולות האלה לא תמיד מספיקות כדי לאשר או לשלול ירידת מים.
ישנן בדיקות עזר נוספות המבוססות על זיהוי מדד החומציות/בסיסיות של הנרתיק או על זיהוי חלבונים בנרתיק (החלבונים נמצאים בדרך כלל רק במי השפיר). עם זאת, גם השיטות האלה אינן אמינות לחלוטין.
ניתן להיעזר גם באולטרסאונד לאבחון של כמות המים.
מהי ירידת מים מוקדמת?
משמעות הדבר היא שאירעה פקיעה של שק מי השפיר לפני שהחלה הלידה הפעילה. ירידת המים המוקדמת יכולה להיות במועד (כלומר לאחר 37 שבועות הריון) או לפני המועד (לפני שהושלמו 37 שבועות הריון מלאים).
מהן הסיבות לירידת מים מוקדמת טרם המועד?
ירידת מים מוקדמת לפני המועד נקראת בשפה הרפואית PPROM (ראשי תיבות של Preterm prelabor rupture of membranes).
אחד הגורמים היותר משמעותיים לפקיעת מים מוקדמת טרם המועד הוא זיהום. השכיחות שלו היא ביחס הפוך לגיל ההריון: ככל שגיל ההריון צעיר יותר כך קיים סיכוי גבוה יותר שירידת המים היא בגלל זיהום.
הזיהום יכול להיות במי השפיר עצמם, אך גם ייתכן שמדובר בזיהום שעולה מהנרתיק ומצוואר הרחם.
סיבות אפשריות נוספות לירידת מים מוקדמת:
• דימומים חוזרים במהלך ההריון או המטומות (הצטברות של דם בשולי שק ההריון).
• פגמים מקומיים בקרומים.
• פגמים אנטומיים כמו מומים מולדים.
• אי־ספיקה של צוואר הרחם.
• ניתוחים קודמים או הפסקות הריון.
• מתיחת־יתר של הקרומים עקב ריבוי מי שפיר או הריון מרובה עוברים.
• גורמים תזונתיים.
• עישון.
• מומים עובריים.
• פעולה פולשנית כמו דיקור של מי השפיר.
מהם הסימנים לזיהום ברחם?
הסימן הברור ביותר שמצביע על זיהום תוך־רחמי הוא חום של 38 מעלות או יותר של האם שמלוּוה בפקיעה של קרומי מי השפיר. לכך עלולים להתלוות כאבים בבטן התחתונה, רגישות על פני הרחם ודופק מהיר של האם (יותר מ־100 פעימות בדקה) ושל העובר (יותר מ־160 פעימות בדקה).
מהן הסכנות של זיהום ברחם?
ממחקרים עולה כי בתינוקות שנולדו לנשים שפיתחו זיהום תוך־רחמי היו שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר ושכיחות של פי 3 במצוקה נשימתית, באלח דם ובדימום תוך־מוחי בהשוואה לתינוקות בני אותו גיל שנולדו לאימהות שלא לקו בזיהום.
דוּוח גם על עלייה - של כמעט פי 4 - בשכיחות של שיתוק מוחין בילדים שנחשפו לזיהום תוך־רחמי.
בעקבות ירידת המים עלולים להיגרם לחץ על חבל הטבור ו/או להתרחש צניחה של חבל הטבור או היפרדות השליה.
מה עושים כאשר יש ירידת מים במועד (לאחר 37 שבועות הריון) ואין סימנים ללידה מתקרבת?
לרוב, כאשר אישה מגיעה למיון עם ירידת מים, היא כבר נמצאת בלידה או שלידה תתפתח בתוך שעות ספורות. הדבר נכון גם בנוגע לירידת מים במועד וגם בנוגע לירידת מים מוקדמת. 60% מהנשים שיש להן ירידת מים מוקדמת ייכנסו ללידה ספונטנית בתוך 24 שעות.
אם לאישה הייתה ירידת מים במועד, אך היא לא נמצאת בשלב הלידה, שולחים אותה בדרך כלל לאשפוז כדי להמתין להתפתחות של לידה ספונטנית בתוך כ־24 שעות.
משך ההמתנה תלוי בפרוטוקול הקיים באותו בית חולים ובגורמים אחרים שאינם מחייבים יילוד בהקדם, כמו נשאות לחיידק GBS, חום, מוניטור עוברי לא מספק או ירידת מים מקוניאליים (מים בצבע חום, דלילים או סמיכים שמעידים על כך שהעובר העביר את יציאתו הראשונה - מקוניום - כבר בהיותו ברחם).
אם עד המועד שנקבע נכנסת האישה ללידה ספונטנית, ממליצים הרופאים - בדרך כלל - להחיש את הלידה כדי למנוע סיבוכים של ירידת מים ממושכת. הסיבוכים האלה כוללים, בין השאר, עלייה בשכיחות של התפתחות זיהום ברחם.
ואם ירידת המים מתרחשת לפני המועד?
כאשר ירידת המים מתרחשת לפני המועד (לפני 37 שבועות מלאים), תלויה ההתנהלות בגיל ההריון שבו החלה ירידת המים.
ירידת מים לפני השבוע ה־24-23 להריון
במקרה כזה קיים סיכון גבוה להתפתחות זיהום אצל האם ולפגיעות התפתחותיות בעובר (הפרעה בהתפתחות הריאות ועיוותים בגפיים). לכן במרבית המקרים האלה ממליצים הרופאים להפסיק את ההריון, בייחוד אם האישה לא השלימה 23 שבועות מלאים.
ירידת מים בין השבוע ה־24 לשבוע ה־34 להריון
בזמן קבלת האישה למיון עושים הערכה מדוקדקת שבמסגרתה מחפשים אחר סימנים לזיהום תוך־רחמי. אם הסימנים האלה אינם קיימים, השאיפה תהיה "למשוך" את ההריון.
היולדת תאושפז, תקבל קורס סטרואידים להבשלת ריאות העובר ותקבל טיפול אנטיביוטי מניעתי במשך שבוע (בדרך כלל מדובר בשני ימי עירוי לתוך הווריד ובחמישה ימי טיפול תרופתי דרך הפה).
כל עוד לא מתפתחים סימני זיהום, השאיפה תהיה "למשוך" את ההריון עד השבוע ה־34 לפחות, ואז יישקל הצורך להתקדם ללידה.
עד לפני כמה שנים הייתה המלצה חד־משמעית ליילד עם ההגעה ל־34 שבועות הריון מלאים. כיום נהוג בהרבה מרכזים רפואיים בארץ להעריך ולשקול את היתרונות ואת החסרונות של המשך ההריון ושל יילוד התינוק בשבועות יותר מתקדמים - אפילו בשבוע ה־36 או ה־37.
אם במהלך האשפוז מופיעים חום או סימני זיהום אחרים (כמו דופק מהיר של האם, דופק מהיר של העובר, צירים או כאבים), תזורז הלידה ללא קשר לגיל ההריון שכן המשך ההריון טומן בחובו סכנה משמעותית לאם ולעובר.
ירידת מים לאחר השבוע ה־34 להריון
בעבר היה נהוג להמתין כמה שעות, ואם לא הייתה מתפתחת לידה באופן עצמאי, ההמלצה הייתה - בדרך כלל - להתחיל בהליך של זירוז לידה.
כיום מעריכים כל מקרה לגופו, שוקלים את הצורך במתן סטרואידים להבשלת הריאות של העובר ובחלק מהמקרים, ולאחר שיחה עם היולדת בנוגע ליתרונות (הקטנת סיבוכי פגות) ולחסרונות (עלייה בסיכון לזיהום) ניתן להמשיך במעקב (בדרך כלל במסגרת אשפוז) גם עד השבוע ה־37.
מתי מיילדים מייד, ללא המתנה?
במקרים הבאים מיילדים מייד:
• זיהום או חשד לזיהום של מי השפיר (כוריואמניוניטיס).
• חשד למצוקה עוברית - ניטור עוברי חשוד.
• ירידת מים מקוניאליים.
מתי יש צורך בטיפול אנטיביוטי?
טיפול אנטיביוטי ניתן במקרים הבאים:
• ידוע שהיולדת היא נשאית של החיידק GBS בעקבות נטילת תרבית מהנרתיק ומהרקטום או בעקבות תרבית שתן חיובית במהלך ההריון.
• ירידת מים הנמשכת יותר מ־18 שעות במצב שבו לא ידוע אם קיים זיהום GBS.
• ירידת מים לפני המועד (לפני 37 שבועות מלאים) במצב שבו לא ידוע אם קיים זיהום GBS.
• אם לאם יש חום של 38 מעלות או יותר.
• אם ירידת מי השפיר מלוּוה בסימנים אחרים המעידים על זיהום.
בהיעדר סימנים לזיהום תוך־רחמי הטיפול האנטיביוטי המקובל הוא מתן פניצילין דרך הווריד.
בירידת מים מוקדמת לפני השבוע ה־34 להריון, ובהעדר סימנים לזיהום בתוך הרחם, נהוג לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי תוך־ורידי (בדרך כלל שילוב של שני סוגי אנטיביוטיקה) למשך 48 שעות, ולאחר מכן ניתן טיפול פומי (מתן טיפול תרופתי דרך הפה) לחמישה ימים נוספים.
פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת
האם והעובר ומנהל מחלקות היולדות במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית
