מהי רטינופתיה סוכרתית?
רטינופתיה סוכרתית (באנגלית: Diabetic Retinopathy) היא מחלת עיניים מסוכנת שנגרמת מסוכרת.
מחלת הסוכרת מתבטאת ברמות סוכר גבוהות בדם, והיא תוצאה של גורמים תורשתיים וסביבתיים. רמות גבוהות של סוכר בדם פוגעות באיברים שונים ובהם הכליות, מערכת העצבים והעיניים.
רשתית העין (Retina) היא השכבה הפנימית של גלגל העין. היא אחראית לקליטת האור ולהפיכתו לגירוי עצבי המועבר למוח דרך הסיבים של עצב הראייה. רטינופתיה היא מחלה של הרשתית. ברטינופתיה סוכרתית נפגע המבנה התקין של כלי הדם הקטנים שמזינים את הרשתית.
במרכז הרשתית נמצא מרכז הראייה הנקרא מקולה. הוא אחראי לחדות הראייה ולראיית הצבעים. פגיעה באזור הזה עלולה לגרום לקשיים בתפקוד העין. ישנו קשר הדוק בין משך הסוכרת לבין הופעת הרטינופתיה.
רטינופתיה סוכרתית היא הסיבה השכיחה ביותר לעיוורון בעולם המערבי בקרב אנשים בגיל העבודה. בחולים שאצלם הסוכרת ממושכת ואינה מאוזנת ומתלווים אליה גורמי סיכון נוספים - כמו לחץ דם גבוה ורמות גבוהות של שומנים בדם - גדל הסיכון להופעת רטינופתיה סוכרתית.
האם קיימים כמה סוגים של רטינופתיה סוכרתית?
רטינופתיה סוכרתית נחלקת לשני סוגים שהם בעצם שלבים שונים של אותה המחלה:
• רטינופתיה שגשוגית היא שלב מתקדם שבו מתפתחים כלי דם חדשים ולא תקינים בתוך העין. אלה עלולים לדמם לתוך חלל העין ולגרום לסיבוכים כמו היפרדות רשתית.
• רטינופתיה לא שגשוגית שבה קיימת פגיעה בדופן של כלי הדם שמזינים את הרשתית, אבל אין עדיין צמיחה של כלי דם חדשים לא תקינים.
מהם התסמינים של רטינופתיה סוכרתית?
בשלבים המוקדמים של רטינופתיה סוכרתית אין שום תסמינים. זוהי הסיבה לכך שחולי סוכרת צריכים להיות במעקב קבוע אצל רופא עיניים.
בשלבים מתקדמים יותר יכולים להופיע התסמינים הבאים:
• ירידה בחדות הראייה כתוצאה מהפגיעה בדופן של כלי הדם ברשתית - פגיעה שגורמת להצטברות של נוזלים, של חלבונים ושל שומנים במרכז הראייה (בצקת מקולרית).
• הופעת גופים צפים/רחפנים בשדה הראייה עד כדי אובדן ראייה בעקבות דימום מכלי דם לא תקינים לתוך חלל העין (בשלב השגשוגי של הרטינופתיה הסוכרתית).
• אובדן ראייה פתאומי כתוצאה מדימום סמיך בחלל העין או בעקבות היפרדות רשתית כתוצאה ממשיכה של כלי דם לא תקינים (כלי הדם הלא תקינים שנוצרים עלולים למשוך את הרשתית ולגרום להיפרדות שלה).
כיצד מאבחנים?
• בדיקה של קרקעית העין. את הבדיקה עושה רופא עיניים לאחר הרחבת האישונים.
חולי סוכרת נדרשים לעשות בדיקת עיניים שגרתית אחת לשנה כדי לזהות סימנים מוקדמים של רטינופתיה סוכרתית כמו שינויים במבנה של כלי הדם, שטפי דם, היווצרות כלי דם חדשים לא תקינים ובצקות.
נוסף על בדיקה של קרקעית העין יש לעשות אחד או יותר מצילומי הרשתית הבאים:
• Optical Coherence Tomography (ובקיצור: OCT). זוהי בדיקה לא פולשנית בעלת רמת דיוק גבוהה. הבדיקה מבוססת על מיפוי שכבות של הרשתית באמצעות החזר של גלי אור מעומקים שונים.
בדיקת ה־OCT נותנת מידע על הכמות ועל המיקום של הנוזל במרכז הראייה. בדיקת OCT מאפשרת אבחון מוקדם והיא חיונית גם למעקב ולניטור התגובה לטיפול.
• אנגיוגרפיה (Fluroscein Angiography) רחבת זווית. בשנים האחרונות פותחו מצלמות לקרקעית העין המאפשרות הדמיה של הרשתית עד 200 מעלות ללא מגע עם העין.
נדרשת הזרקה של חומר ניגוד (פלורסאין) כדי להדגים את זרימת הדם בכלי הדם של הרשתית וכן כדי להדגים אזורים שבהם הספקת הדם פגועה או אזורים שבהם נוצרים כלי דם חדשים לא תקינים. שימוש במצלמות רחבות זווית מאפשר לזהות ממצאים פתולוגיים היקפיים.
• Optical Coherence Tomography Angiography (ובקיצור: OCTA). זוהי שיטת הדמיה חדשנית לא פולשנית המספקת מידע על כלי הדם בשכבות השונות של הרשתית.
בדיקת OCTA מצליחה לגלות סימנים התחלתיים של רטינופתיה סוכרתית היכולים "להתפספס" בבדיקה הקלינית. כמו כן היא נותנת מידע על צמיחה של כלי דם חדשים לא תקינים. השימוש ב־OCTA, במקרים מסוימים, הוא תחליף לאנגיוגרפיה פולשנית (FA).
• אולטרסאונד של גלגל העין. במצבים של דימום מכלי דם לא תקינים לתוך חלל העין, שבהם לא ניתן לעשות בדיקה קלינית, נעזרים בבדיקת אולטרסאונד המבוססת על גלי קול. אלה מצליחים לחדור את הדימום ולתת מידע על מצב הרשתית.
כיצד מטפלים?
מניעה
הטיפול החשוב ביותר ברטינופתיה סוכרתית הוא מניעה של הופעת המחלה ושל התקדמותה. לשם כך יש לאזן הן את רמות הסוכר בדם והן גורמי סיכון נוספים כמו לחץ הדם ורמות השומנים בדם. ממחקרים עולה שאיזון קפדני מפחית באופן משמעותי את הסיכון לפתח או להחמיר רטינופתיה סוכרתית.
מעקב סדיר אצל מומחה לסוכרת ואצל רופא עיניים מאפשר אבחון מוקדם של השינויים הראשוניים ברשתית - בשלב שבו ניתן לטפל בהם ולמנוע את הסיבוכים המשניים.
זריקות תוך־עיניות
במצבים של רטינופתיה סוכרתית, שבהם מתפתחת בצקת במרכז הראייה בשל דליפה מכלי דם (בצקת מקולרית) - מה שגורם לירידה בחדות הראייה - ניתן להפיק תועלת רבה מזריקות תוך־עיניות.
בישראל קיימות כיום 4 תרופות ביולוגיות נוגדות VEGF (חלבון המצוי ברמות גבוהות בעיניים של חולי רטינופתיה סוכרתית): אווסטין, לוסנטיס, אילייה וברולוציזומב. התרופות נקשרות לחלבון ה־VEGF ומעכבות את פעילותו ובכך גורמות להפחתת הבצקת ולעצירת הצמיחה של כלי דם לא תקינים.
הזריקות ניתנות לחלל העין באלחוש מקומי במשך שניות ספורות ולכן אינן מכאיבות. הזריקות ניתנות אחת לחודש ב־3 או ב־4 החודשים הראשונים.
לאחר הסדרה הראשונה נעשית הערכה של יעילות הטיפול, ורופא העיניים מחליט אם להמשיך בטיפול, לרווח אותו, להפסיק אותו זמנית או לעבור להזרקת תרופה אחרת.
קו הטיפול הראשון בישראל הוא אווסטין, ואם ההשפעה שלו אינה מספקת, ניתן להחליף טיפול. את מספר הזריקות ואת התדירות שלהן לא ניתן לחזות מראש.
טיפולי לייזר
במקרים של רטינופתיה סוכרתית שגשוגית עושים טיפולי לייזר בטכניקה הנקראת Pan Retinal Photocoagulation (ובקיצור: PRP).
ה־PRP מבוסס על הרעיון שבמצב שבו לא מגיע מספיק חמצן לרשתית, מופרשים חומרים הגורמים לצמיחה של כלי דם לא תקינים. מטרת הטיפול היא להרוס באופן מבוקר חלקים ברשתית הפגועה ובכך למנוע התפתחות של סיבוכים קשים כמו דימום תוך־עיני, היפרדות רשתית משיכתית וגלאוקומה מכלי דם חדשים.
טיפולי PRP נעשים ב־3 עד 4 מפגשים, והמטרה היא להביא לנסיגה של כלי הדם החדשים.
טיפול ניתוחי (ויטרקטומיה)
ויטרקטומיה הוא ניתוח שנעשה במקרים של רטינופתיה סוכרתית שגשוגית, כאשר יש דימום לחלל העין או היפרדות של הרשתית כתוצאה ממשיכה של כלי דם לא תקינים.
בניתוחים האלה כורתים את זגוגית העין ומשחררים קרומים שצמחו על פני הרשתית. בסוף הניתוח ממלאים את העין בנוזל או בגז או בשמן סיליקון שקוף - לפי החלטת המנתח.
מהם סיבוכי המחלה?
רטינופתיה סוכרתית שאינה מטופלת עלולה לגרום לעיוורון.
מרבית הסיבוכים נובעים משגשוג של כלי דם חדשים לא תקינים בעין שגורמים לנזקים הבאים:
• דימום הממלא את חלל העין.
• היפרדות של הרשתית כתוצאה ממשיכה של כלי דם לא תקינים.
• גלאוקומה שנגרמת כתוצאה מהיווצרותם של כלי דם חדשים.
• יש לציין שסוכרת עלולה להאיץ גם התפתחות של קטרקט.
מהם סימני האזהרה שמחייבים לפנות מייד לרופא?
כל ירידה פתאומית בראייה או הופעת הבזקים או ראייה מטושטשת מחייבות לפנות מייד לרופא עיניים.
מהן ההנחיות לחולים ברטינופתיה סוכרתית?
• איזון אופטימלי של ערכי הסוכר, של לחץ הדם ושל רמות השומנים בדם יאט את החמרת הרטינופתיה.
• חולים שסובלים מסוכרת מסוג 1 (סוכרת נעורים) צריכים לעבור בדיקת עיניים מקיפה, לאחר הרחבת אישונים, אצל רופא עיניים עד 5 שנים ממועד האבחון של הסוכרת.
• חולים שסובלים מסוכרת מסוג 2 (שמופיעה אצל מבוגרים) צריכים לעבור בדיקת עיניים ראשונית ומקיפה, לאחר הרחבת אישונים, אצל רופא עיניים זמן קצר אחרי אבחון הסוכרת.
• הן חולי סוכרת מסוג 1 והן חולי סוכרת מסוג 2 חייבים לעשות מדי שנה בדיקת עיניים אצל רופא עיניים מומחה לרטינופתיה סוכרתית. אם הרטינופתיה מתקדמת, יש לחזור על הבדיקה לעיתים קרובות יותר.
• נשים הסובלות מסוכרת ומתכננות היריון צריכות לעבור בדיקת עיניים מקיפה ולקבל ייעוץ בנוגע לסיכון שלהן ללקות ברטינופתיה סוכרתית או לסבול מהחמרה ברטינופתיה סוכרתית קיימת.
• על נשים הרות חולות סוכרת לעבור בדיקת עיניים מקיפה בשליש הראשון להריונן ולהיות במעקב צמוד לאורך ההיריון.
• חולים שסובלים מבצקת במרכז הראייה או מרטינופתיה סוכרתית במצב מתקדם זקוקים לטיפול מיידי של רופא עיניים מומחה לרשתית. טיפול מוקדם מפחית את הסיכון לאובדן חמור של הראייה.
לסיכום, איזון קפדני של גורמי הסיכון לצד מעקב תקופתי מסודר וטיפול מותאם בזמן יכולים לשמר ראייה טובה ולמנוע סיבוכים קשים.
ד"ר אורלי גל־אור היא מומחית למחלות של הרשתית ולניתוחי קטרקט ומנהלת השירות לדימות עיניים במערך העיניים במרכז הרפואי רבין מקבוצת כללית
