דברים שכדאי לדעת על אי־סבילות ללקטוז

מהו לקטוז?​

לקטוז הוא דו־סוכר פשוט (שמורכב משני חד־סוכרים: גלוקוז וגלקטוז) ומכונה סוכר החלב משום שהוא נמצא בחלב של יונקים רבים, כולל חלב אם. לקטוז הוא חומר גלם חשוב בתעשיית התרופות ומשמש חומר בלתי־פעיל בתרופות ובתכשירים רפואיים רבים.

לשיעור ניכר מהאוכלוסייה בישראל יש אי סבילות ללקטוז. שכיחות התופעה עולה עם העלייה בגיל. אי סבילות ללקטוז משתנה ממטופל למטופל במידת חומרתה, ורוב המטופלים שמפגינים אי סבילות ללקטוז יכולים לצרוך כמות מסוימת של לקטוז בלי לסבול מכך. אשר ללקטוז שבתרופות - במרבית המקרים הכמות שלו בתרופה היא קטנה ולא תגרום לתסמינים של אי סבילות.

הרוקחים נשאלים לא אחת על תכולת הלקטוז בתרופות, ובמאמר הזה נעשה ניסיון לעשות סדר בכל הנוגע ללקטוז בתרופות ולאי סבילות ללקטוז בקרב מבוגרים (בקרב ילדים התופעה נדירה מאוד ובדרך כלל הם גם לא לוקחים תרופות רבות).

מהו ההבדל בין אי סבילות ללקטוז לבין רגישות ללקטוז?

תופעות של רגישות־יתר (אלרגיה) נוצרות כשמערכת החיסון מגיבה לחומרים תמימים כאילו היו מחוללי מחלות כמו חיידקים ונגיפים. 

בדרך כלל נוצרת רגישות־היתר עקב חשיפה למולקולות גדולות כמו חלבונים, ורק לעיתים נדירות ישנה רגישות־יתר למולקולות פשוטות כמו לקטוז. לכן רגישות־יתר ללקטוז היא נדירה מאוד ולמעשה כמעט שאינה קיימת.

אי סבילות ללקטוז היא תופעה שכיחה הרבה יותר ונגרמת כתוצאה מחסר מלא או חלקי של אנזים במעיים בשם לקטז שמפרק את הלקטוז לשתי מולקולות הסוכר שמהן הוא מורכב: גלוקוז וגלקטוז. הפירוק הזה הוא שמאפשר את ספיגת הסוכר מהמעיים אל מחזור הדם. 

מחסור באנזים לקטז גורם לכך שפחות לקטוז מהתזונה שלנו עובר פירוק, ויותר לקטוז מצטבר במערכת העיכול. עודף הלקטוז שמצטבר מגיע למעי הגס, ושם מפרקים אותו החיידקים לחומצה לקטית, לפחמן דו־חמצי ולמימן. 

החומרים האלה גורמים לתסמינים שונים כמו הרגשת נפיחות, גזים, שלשולים, בחילות, תחושת אי־נוחות בבטן וכאבי בטן. התסמינים משתנים ממטופל למטופל בהתאם למידת המחסור בלקטז, זאת אומרת בהתאם למידת האי סבילות ללקטוז.

עד כמה שכיחה התופעה של אי סבילות ללקטוז?

לא נעשו מחקרים על השכיחות של אי סבילות ללקטוז בקרב האוכלוסייה בישראל, אך מעריכים שהיא גבוהה מאוד (כ־50% לפי מקורות אחדים) - בדומה לשכיחות התופעה הזאת בכל המדינות השוכנות באגן הים התיכון. 

הנתון הזה - כך מעריכים - תקף לכל קבוצות האוכלוסייה בישראל: יהודים (הן ממוצא אשכנזי והן ממוצא מזרחי) ולא יהודים.

מה גורם למחסור בלקטז?

גנטיקה היא ללא ספק אחת הסיבות למחסור בלקטז, אך זו בהחלט אינה הסיבה היחידה. ידוע שהמחסור בלקטז הופך להיות שכיח יותר ככל שמזדקנים: בתינוקות ובילדים התופעה נדירה, ואילו אצל אנשים מבוגרים היא שכיחה. 

סיבה אפשרית נוספת למחסור באנזים לקטז יכולה להיות בעיה במערכת העיכול בעקבות זיהום, לאחר ניתוחים במעי או בשל מחלות מעי כמו צליאק ומחלות מעי דלקתיות (כמו קרוהן וקוליטיס כיבית).

החשד לקיומו של מחסור בלקטז צריך להתעורר כאשר צריכה של חלב או של מוצרי חלב גורמת לאחד או יותר מהתסמינים שצוינו קודם לכן: הרגשת נפיחות, גזים, שלשולים, בחילות, תחושת אי־נוחות בבטן וכאבי בטן. במקרה כזה מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל בנוגע לבדיקות לאבחון הבעיה.

איך מאבחן הרופא אי־סבילות ללקטוז?

כדי לאבחן אי־סבילות ללקטוז אפשר להסתפק בדרך כלל בתסמינים הקליניים. אם אלה נעלמים בעקבות התנזרות מחלב וממוצריו, ניתן לקבוע במידה רבה של ודאות שמדובר באי־סבילות ללקטוז. 

אם בכל זאת נותר ספק כלשהו, ניתן לעשות תבחין מימן בנשיפה (Hydrogen Breath Test). מדובר בבדיקה קלה ולא פולשנית שנמשכת כשלוש שעות שבמהלכן אסור לאכול, לשתות או לעשן.

וכך נעשית הבדיקה: 

• בתחילתה מתבקש הנבדק לנשוף לתוך פייה חד־פעמית המחוברת למכשיר מיוחד שמודד את ריכוז המימן באוויר הננשף. 

• בהמשך מקבל הנבדק תמיסה סוכרית לשתייה המכילה לקטוז. 

• חצי שעה לאחר מכן עליו לנשוף פעם נוספת לתוך הפייה כדי למדוד את ריכוז המימן באוויר הננשף. בהמשך נעשות עוד כמה מדידות. 

• רמות גבוהות של מימן בנשיפה הן סימן מובהק לאי־סבילות ללקטוז.

ההכנות לבדיקה: יש להגיע לבדיקה לאחר צום של 12 שעות. תרופות למחלות כרוניות ניתן לקחת (בעזרת מים) גם ביום הבדיקה.

ביממה שלפני הבדיקה אסור לאכול מוצרי חלב או לשתות חלב וכן אסור לאכול מאכלים עשירים בתאית (כמו חומוס, שעועית, לחם מלא, פירות וירקות), ואסור לשתות מיצים טבעיים. מותר לאכול לחם לבן, ביצים, דגים, עוף, בשר ואורז לבן, ומותר לשתות קפה ללא חלב.

בשבועיים שלפני הבדיקה אסור לקחת תרופות אנטיביוטיות.

אסור לעשות את הבדיקה אם בעשרת הימים שלפניה נעשתה בדיקת קולונוסקופיה או בדיקת הדמיה כלשהי של דרכי עיכול (כמו קולונוסקופיה וירטואלית).

למה בכלל צריך לקטוז בתרופות?

הלקטוז הוא מרכיב לא פעיל בתרופות ובתכשירים רבים. זהו למעשה חומר מילוי שנועד להוסיף נפח לטבליות או לכמוסות.

תרופות מרשם, תרופות ללא מרשם ותוספי תזונה מכילים לפעמים לקטוז. לקטוז משמש גם מרכיב לא פעיל במשאפים מסוימים (משאפי אבקה יבשה), שם הוא משמש נשא לתרופה. גם תכשירים נוזליים (למשל סירופים) יכולים להכיל לקטוז.

איך אדע אם יש לקטוז בתרופה שלי ומהי הכמות שלו?

בסעיף 6 בעלון לצרכן של כל תרופה מפורטים המרכיבים הלא פעילים שלה. חברות התרופות מחויבות על פי חוק לציין את הרשימה המלאה של המרכיבים הלא פעילים (כולל לקטוז) שבתרופה, אך הן אינן מחויבות לציין את הכמות של כל אחד מהמרכיבים האלה. למרות זאת נוהגות החברות - ברובן - לציין בעלון לצרכן את כמות הלקטוז שמכילה כל טבלייה. 

יש לשים לב שיצרנים שונים של אותה התרופה נוהגים להוסיף לה כמויות שונות של לקטוז. כמו כן ייתכנו הבדלים בתכולת הלקטוז בין מינונים שונים של אותה התרופה.

האם להימנע מתרופות המכילות לקטוז במקרה של אי סבילות ללקטוז?

באופן כללי, כמות הלקטוז בתרופות היא קטנה מכדי לגרום לתסמינים במערכת העיכול. לרוב, גם מי שאובחנה אצלם אי סבילות ללקטוז יכולים לצרוך עד 12 גרם לקטוז (שזו כמות הלקטוז המצויה בכוס חלב אחת) בלי לסבול מתסמינים כלשהם או לסבול מתסמינים קלים בלבד. 

גם כמות גדולה יותר של לקטוז - עד 24 גרם ביום - יכולה להיות נסבלת אם היא מחולקת במהלך היום ולא נצרכת בבת אחת. אשר לתרופות, כמות הלקטוז המופיעה בתרופות היא במרבית המקרים קטנה מ־2 גרם ביום (שישית מהכמות שבכוס חלב), כך שאין זה סביר שהיא תגרום לתסמינים משמעותיים במערכת העיכול.

עם זאת, יש מטופלים שיכולים להיות מושפעים גם מכמות קטנה של לקטוז כמו זאת שמצויה בתרופות. מדובר בעיקר במטופלים הבאים:

• מי שסובלים מהיעדר מוחלט של האנזים לקטז.

• מי שעברו באחרונה ניתוח במערכת העיכול.

• מי שנוטלים בכל יום תרופות רבות המכילות לקטוז.

• מי שסובלים מרגישות־יתר לחלב פרה.

מה לעשות אם חשים בתסמיני אי סבילות ללקטוז אחרי נטילת תרופה?

אם מופיעים תסמינים של אי סבילות ללקטוז לאחר נטילת תרופה, ניתן לנקוט את אחת מהדרכים הבאות:

1. לתרופות רבות יש כמה יצרניות. ניתן להשוות בין התכשירים השונים ולבחור באלה מהן שאינם מכילים לקטוז או שמכילים לקטוז בכמות הקטנה ביותר. עם זאת, מסיבות רפואיות לא תמיד ניתן לעבור מתכשיר לתכשיר. 

יתר על כן, לעיתים כל היצרניות של תרופה מסוימת משתמשות בלקטוז, כך שאין טעם לעבור מיצרנית אחת ליצרנית אחרת. לדוגמה: כל התרופות ממשפחת הסטטינים מכילות לקטוז, אך כמות הלקטוז בטבליות משתנה מיצרן ליצרן ומתרופה במינון אחד לתרופה במינון אחר. 

במשפחת ה־PPI לטיפול בחומציות־יתר במערכת העיכול קיימות תרופות ללא לקטוז, כמו לנטון, נקסיום, קונטרולוק ודקסילנט. לעומת זאת, אומפרדקס ולוסק מכילות לקטוז. במשאפים לא גורם הלקטוז לתסמינים משום שהוא כמעט אינו מגיע למערכת העיכול. בכל מקרה מומלץ לאחר השימוש במשאף לשטוף את הפה במים (בלי לבלוע אותם).

2. נטילת טבליות המכילות את האנזים לקטז יכולה להפחית את התסמינים במערכת העיכול בעקבות צריכת לקטוז. בבתי המרקחת של כללית ניתן לרכוש כמה תכשירים המכילים לקטז כמו לקטזין MAX ופרוביוטיק דייג'סט.

3. יש לשים לב: לתרופות רבות יש תופעות לוואי במערכת העיכול הדומות לתסמינים של אי סבילות ללקטוז. לכן אם מקבלים תרופה חדשה, יש להתייעץ עם הרופא או עם הרוקח בנוגע לתופעות הלוואי שלה ובנוגע לתכולת הלקטוז שלה.

4. כמו כן יש לשים לב לכך כי מטופלים שאובחנה אצלם אי סבילות ללקטוז סובלים לעיתים גם מתסמונת המעי הרגיז או ממחלה אחרת במעי שיכולה אף היא לגרום לתסמינים הדומים לאלה של אי סבילות ללקטוז. לכן יש להתייעץ עם הרופא המטפל בנוגע לאפשרות לעבור בדיקות שונות לבירור הגורם לתסמינים השונים בבטן.

מה עוד כדאי לעשות במקרה של אי סבילות ללקטוז?

מומלץ למי שאובחנה אצלם אי סבילות ללקטוז וכן למי שנמנעים ממוצרי חלב מבחירה (כמו טבעונים) להתייעץ עם דיאטן קליני כדי למנוע חוסרים בתזונה וכדי להבטיח שתזונתם מגוונת ועשירה בכל הרכיבים החיוניים לגוף. החשש המקובל הוא שתזונה ללא חלב וללא מוצרי חלב היא ענייה בסידן, אך האמת היא שניתן לקבל סידן גם ממקורות צמחיים.

בגיל המבוגר עלולה אי סבילות ללקטוז לגרום לבריחת סידן ולדלדול העצם (אוסטאופורוזיס). לכן מומלץ למבוגרים לעשות בדיקות לצפיפות העצם - במיוחד אם נמצאים בקבוצות סיכון לאוסטאופורוזיס. כמו כן עשוי הרופא להמליץ על נטילת טבליות משולבות של סידן ושל ויטמין D כדי לספק את תכולת הסידן הנדרשת (ויטמין D חיוני לספיגת הסידן).

ד"ר אורה פוניה־זלינגר היא אחראית לשירותי הרוקחות הקלינית במרחב חיפה והגליל המערבי של כללית. נוסף על כך היא העורכת הראשית של מדריך התרופות באתר כללית

ד"ר קובי כהן הוא רוקח קליני במחוז דן-פתח־תקווה בכללית ועורך בכיר של מדריך התרופות באתר כללית

ד"ר עזמי שחברי הוא מומחה למחלות של דרכי העיכול, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה במרפאת עומר בעפולה והרכז לתחום הגסטרואנטרולוגיה במחוז הצפון.