קרע במניסקוס

​מהו מניסקוס?

המניסקוס (Meniscus, רבים מבטאים זאת בטעות "מיניסקוס") הוא מבנה ייחודי בצורת סהר שעשוי מסחוס פיברוטי (Fibrocartilage) ונמצא במפרק הברך - בין הסחוס המפרקי של עצם הירך (פמור) לבין הסחוס המפרקי של עצם השוק (טיביה).

בברך יש שני מניסקוסים: פנימי (מדיאלי) וחיצוני (לטרלי).

מה עושה המניסקוס? 

• מעביר ביעילות עומסים בברך, בעיקר באמצעות פיזור של לחץ על פני משטח גדול של הסחוס המפרקי.

• סופג זעזועים.

• תורם ליציבות הברך.

למניסקוס חשיבות רבה במניעת שחיקה בברך, ולכן פגיעה בו יכולה להיות גורם סיכון לפגיעה בסחוס המפרקי ולהתפתחות של שינויים שחיקתיים במפרק. 

מהו "קרע במניסקוס"? 

קרע במניסקוס הוא אחת מפציעות הברך השכיחות ביותר. מדובר בפגיעה בשלמות של רקמת המניסקוס. הפגיעה יכולה לקרות מסיבות מגוונות, בגילים שונים והיא מלוּוה במגוון תסמינים משתנים. את הסוגים הרבים של קרעים במניסקוס נהוג לסווג לפי המאפיינים שלהם:

• מנגנון הפגיעה: טראומה/חבלה או שחיקה מתמשכת.

• זמן הפגיעה: קרע חריף (אקוטי) או קרע כרוני (ישן). 

• מיקום הקרע באזורים השונים של המניסקוס. 

• צורת הקרע: רוחבי (הוריזונטלי), אנכי (רדיאלי), קרע "מתלה" (FLAP) ועוד. 

• פציעות נלוות: פגיעה ברצועות, פגיעה בסחוס, פגיעה בעצם או היעדר פציעות נלוות. 

תמונה ארתרוסקופית של קרע במניסקוס

מהם התסמינים של קרע במניסקוס? 

לרוב יעידו המטופל או המטופלת על מעידה או על חבלה סיבובית לברך בזמן פעילות ספורט או פעילות יומיומית רגילה.

במרבית המקרים ניתן לדרוך ולהמשיך ללכת מייד לאחר פציעות כאלה, אך במשך הימים שלאחר הפציעה עלולות להתפתח נוקשות, נפיחות, הרגשה של ברך "תפוסה" או נעולה, תחושה שהברך בורחת או קורסת וגם קושי להגיע לטווח תנועה מלא של הברך.

באוכלוסייה מבוגרת יותר לא תמיד תהיה חבלה ספציפית, אלא יהיו תלונות על הידרדרות הדרגתית בתפקוד הברך ועל כאבים בברך עד קושי לבצע פעילות יומיומית שגרתית. לעיתים ידווחו המטופלים על אירועים חוזרים של נפיחות בברך ועל הגבלה בטווח התנועה. 

איך מאבחנים שמדובר בקרע במניסקוס?

אבחנה של קרע במניסקוס תהיה מבוססת על סיפור המקרה, על תלונות המטופל או המטופלת, על בדיקה גופנית ועל בדיקות הדמיה. 

בבדיקה הגופנית הרופא או הרופאה יבדקו את כל המבנים בברך וסביבה, כולל בדיקות ספציפיות לפגיעה במניסקוס. 

אם תלונות המטופל או המטופלת והממצאים בבדיקה יעלו חשד לפגיעה תסמינית במניסקוס, יומלץ לעשות גם בדיקת MRI – שהיא הבדיקה המדויקת ביותר לבחינת המבנים התוך־מפרקיים בברך. 

השלמתי MRI של הברך ונראה שיש קרע במניסקוס – זה אומר שצריך טיפול?

לעיתים מטופלים עושים MRI ללא תהליך אבחון מסודר.

חשוב לזכור שלא כל קרע במניסקוס דורש טיפול: בגילים מבוגרים יותר בדיקות רגישות כמו MRI מזהות גם שינויים שנובעים מתהליך שחיקה טבעי של התבגרות (Aging) ואינם בהכרח מביאים לתסמינים (כמו כאב, הגבלת תנועה וכדומה).

על פי מחקרים רבים, יחד עם העלייה בגיל עולה גם השכיחות של ממצאי קרע במניסקוס שאינו תסמיני ואינו מלוּוה בהגבלה תפקודית.

מתי יידרש טיפול? רק לאחר אבחנה ברורה של קרע תסמיני במניסקוס שמבוסס על תהליך אבחון מלא שכולל תלונות מתאימות, בדיקה גופנית המכוּונת לפגיעה הזאת וממצאי MRI אופייניים. 

כיצד מטפלים בקרע במניסקוס? 

קיימים טיפולים רבים לקרעים תסמיניים במניסקוס:

טיפולים לא־ניתוחיים כוללים חבישה או קירור מקומי בשלבים הראשוניים, שינוי בדפוסי הפעילות, טיפול נוגד כאב או דלקת בהתאם לרמת הכאב, פיזיותרפיה, אימון מותאם וחזרה הדרגתית לפעילות מלאה.

הטיפולים הניתוחיים הם לרוב ארתרוסקופיים: ניתוחים בשיטה זעיר־פולשנית שנעשים באמצעות מצלמה זעירה וכלים מותאמים שמוכנסים לברך דרך חתכים קטנים. הניתוח כולל סקירה של המפרק ובחינה של כל המבנים התוך־מפרקיים, אישוש האבחנה וטיפול מותאם לקרע.

הטיפולים האפשריים

• הוצאה חלקית של החלק הקרוע של המניסקוס (מניסקטומיה חלקית) שכוללת הסרה של חלקים לא יציבים או לא תקינים של המניסקוס שגורמים לתסמינים השונים.

ניתוח ארתרוסקופי. הרופא מכניס מצלמה וכלים מותאמים לברך דרך חתכים קטנים, והתמונה נראית על מסך

• תיקון של הקרע במניסקוס באמצעות תפרים. ישנן כמה שיטות לתפירה. בחלק מהמקרים יהיה צורך לעשות חתכים נוספים סביב הברך כדי להעביר את התפרים בצורה בטוחה שלא תפגע ברקמות חיוניות.

האם הזרקות הן טיפול יעיל לקרע במניסקוס? 

אין הוכחות מדעיות לכך שהזרקות מכל סוג שהוא: סטרואידים, חומצה היאלורונית, חומרים ביולוגיים כמו פלזמה ועוד יעילות בטיפול בקרע במניסקוס. לכן, לרוב, טיפולים כאלה אינם מומלצים לאיחוי או לתיקון של קרע במניסקוס. 

מתי ניתן לשקול טיפול בהזרקות?

במקרים של קרעים שמלוּוים במצב שחיקה כללי של הברך הכולל שחיקה של מבנים נוספים כמו הסחוס. במקרים כאלה מטרת ההזרקות לא תהיה תיקון של הקרעים אלא שיפור אפשרי ברמת הכאב ובתפקוד הכללי.

למי מומלץ לפנות כדי להבטיח אבחון נכון וטיפול מתאים לקרע במניסקוס?

חשוב לפנות לרופא או לרופאה שלהם התמחות ספציפית בפציעות כאלה. לרוב יהיה מדובר באורתופד או באורתופדית שהתמחו בפגיעות ספורט ובניתוחים ארתרוסקופיים. לא כל "מומחה ברך" מתמחה גם בטיפול בפגיעות כאלה, וטיפול לא נכון עלול לעכב את ההחלמה או אף להזיק למטופל או למטופלת.

כיצד מחליטים מהו הטיפול המועדף לקרע במניסקוס?

ההחלטה על הטיפול המומלץ תהיה תלויה בשקלול של כמה גורמים:

• מאפייני הפגיעה: האם מדובר בחבלה אקוטית (חריפה) עם קרע חדש במניסקוס או לחלופין בקרע לא חדש עם החמרה הדרגתית ולאורך זמן בכאבים ובתסמינים אחרים.

• תסמינים: האם קיימים תסמינים "מכניים" כמו נעילה של הברך (חוסר יכולת ליישר אותה), תפיסות, "בריחה" של הברך ועוד.

• מאפייני המטופל או המטופלת: גיל, רמת הפעילות, הרצון לחזור לעסוק בספורט וסוג הספורט.

• מאפייני הקרע: מיקום, תצורה, גודל ואיכות רקמת המניסקוס.

• קיומן של פגיעות נוספות בברך, לדוגמה פגיעה ברצועה צולבת בברך.

באילו מקרים אפשר לשקול טיפול לא־ניתוחי לקרע תסמיני במניסקוס?

• מטופלים מבוגרים שאינם עוסקים בפעילות ספורט משמעותית בשגרה ולהם דרישות תפקודיות פחות תובעניות מהברך.

• מטופלים שיש להם קרעים כרוניים (ישנים) וסיפור חבלה לא ברור.

• מטופלים שיש להם ממצאים מינוריים (קלים) בבדיקה גופנית ושאינם מתלוננים על תסמינים מכניים. 

• כאשר קיימים ממצאים של שחיקה מתקדמת בברך על בסיס בדיקת הדמיה (רנטגן או MRI).

• תוצאות MRI המצביעות על קרע קטן עם פוטנציאל איחוי טוב או ממצאי הדמיה שאינם חד־משמעיים.

באילו מקרים יש לשקול טיפול ניתוחי לקרע תסמיני במניסקוס? 

• מטופלים צעירים עם סיפור חבלה ברור, בדיקה גופנית וממצאי הדמיה המתאימים לקרע משמעותי ותסמיני של המניסקוס שאינו מאפשר תפקוד תקין של הברך.

• ספורטאים המתלוננים על תסמינים שמונעים מהם לחזור לעיסוק בספורט שלהם. 

• מטופלים שסובלים מ"ברך נעולה" כתוצאה מקרע לא יציב מסוג המכונה "ידית דלי" (מחייב התערבות ניתוחית מהירה).

• מטופלים החווים תסמינים מכניים משניים לקרע במניסקוס: תפיסות, מעידות וכדומה. 

• מטופלים שלא הסתדרו עם טיפולים לא־ניתוחיים ומתאימים לטיפול ניתוחי.

• מטופלים שיש להם פגיעות נוספות בברך שדורשות התערבות ניתוחית.

עד כמה קשה השיקום אחרי הניתוח?

הוצאה חלקית של המניסקוס הקרוע

לרוב מדובר בשיקום מהיר ובחזרה מהירה לשגרה. אם לא נעשו פרוצדורות נוספות בניתוח, אין מגבלות דריכה, ואין צורך באביזרי עזר. הכאב צפוי לדעוך בהדרגתיות לאחר כמה ימים, וכבר בימים הראשונים ניתן לעשות תרגילים לחיזוק ולהגדלה של טווח התנועה. הרופא או הרופאה ימליצו על פיזיותרפיה בהתאם לממצאי הבדיקה לאחר הניתוח.

תפירת מניסקוס

מדובר בניתוח שכרוך בתהליך שיקום ארוך יותר - של כמה חודשים - לצורך תמיכה בתהליך ההחלמה והאיחוי של המניסקוס. תהליך השיקום במקרים כאלה נגזר ממאפייני הקרע ומרמת היציבות של התיקון, בהתאם לבדיקה בסוף הניתוח.

לרוב יתבקשו המטופל או המטופלת לא לדרוך באופן מלא על הרגל ולהגביל את טווחי התנועה של הברך למשך כמה שבועות באמצעות שימוש בקביים ובסד צירים (שמגביל כיפוף של הברך). נוסף על כך, פיזיותרפיה מותאמת תימשך כמה חודשים עד לחזרה הדרגתית לפעילות מלאה.

חשוב לדעת שלאחר תפירת מניסקוס קיים סיכון של 10% עד 25% שהתיקון ייכשל ולא יהיה איחוי מספיק של המניסקוס (תלוי במאפייני הקרע והתיקון). במקרים כאלה התסמינים בברך יחזרו במהלך תקופת השיקום. לאחר הבירור המתאים ימליצו המנתחים על ניתוח ארתרוסקופי נוסף שבמהלכו, ברוב המקרים, יוסר החלק הקרוע של המניסקוס שלא התאחה. 

ד"ר ניב מרום הוא אורתופד מנתח בכיר ביחידת הספורט במערך האורתופדי של בית החולים מאיר, מקבוצת כללית