אבנים בכליות ובדרכי השתן

​​​​​​​​​​​​​​​​​​תוכן העניינים:

אבנים בכליות (Nephrolithiasis, נפרוליתיאזיס) ובדרכי השתן (Urolithiasis, אורוליתיאזיס) הן מחלה שבה חומרים המומסים בשתן מתרכזים בכליות ויוצרים גבישים, ובהמשך נוצרות מהם אבנים.

כשאבן נוצרת בכליה היא לרוב לא גורמת לתסמינים כלשהם, אך כשהיא נודדת לכיוון השופכן (הצינור שמחבר את הכליה לשלפוחית השתן), היא עלולה לגרום לכאבים (עווית כליה). הכאבים האלה נגרמים בשל חסימה של זרימת השתן מהכליה - מה שגורם לעלייה בלחצים התוך־כלייתיים.

לעיתים האבנים נוצרות כתוצאה מחוסר בחומרים מסוימים המעכבים את ההתגבשות כמו ציטראט.​

בחזרה למעלה

מי נמצא בסיכון גבוה ליצירת אבנים בדרכי השתן?

• מי שבמשפחתם סבלו מאבנים בדרכי השתן.

• מי שעברו לאחרונה ניתוח בריאטרי (קיצור קיבה).

• מי שסובל ממחלת מעי דלקתית (כמו קרוהן וקוליטיס כיבית​), משלשול כרוני או מתסמונת תת־ספיגה במעי.​

• מי שסובלים ממחלות רקע כמו היפרפאראתירואידיזם (PHPT), גאוט (שיגדון) וחמצת של אבובית הכליה (Renal Tubular Acidosis, ובקיצור: RTA).

• למי שחווה בעבר אירוע של אבנים יש סיכוי גבוה לסבול מהן שוב בעתיד.

בחזרה למעלה​

עד כמה​ נפוצה המחלה?

אבנים בדרכי השתן מופיעות אצל כ־15% מאוכלוסיית העולם ושכיחות פי שלושה בקרב גברים לעומת נשים. לעיתים נדירות הן מופיעות גם בילדים. 

שכיחות התופעה מושפעת גם מגורמים כמו גיל, גזע, משקל ומיקום גיאוגרפי (היא נפוצה יותר באזורים חמים ויבשים). קיימים דיווחים על עלייה בשכיחות המחלה לאורך השנים וגם על צמצום הפער בין גברים לנשים.

מקרים של עווית כליה, הכאב שנגרם כתוצאה מתזוזה של אבנים מהכליה לשופכן, שכיחים יותר בחודשי הקיץ והסתיו. ממחקר ישראלי, שבו נסקרו כל הפניות למיון בשל עווית כליה בשנים 2010 עד ​​2017, עולה כי מספר הפניות גדל באופן ניכר בחודשים​ יולי עד אוקטובר. המחקר כלל 85,501 מטופלים בתשעה מרכזים רפואיים.

בחזרה למעלה​

מדוע נוצרות האבנים?

אבנים בדרכי השתן נוצרות לרוב כאשר ישנה הפרעה ביחס בין המומס לממיס. מלחים המומסים בשתן נמצאים לרוב בריכוז נמוך ומופרשים עם השתן אל מחוץ לגוף.

כאשר ריכוז המלחים המומס עולה, מתחיל תהליך של התגבשות. בשלב הזה גורמים מעכבי התגבשות כמו ציטראט או עלייה בכמות הממיס בעקבות שתייה מרובה מעכבים את יצירת האבנים.

כאשר ריכוז המלחים מגיע אל מעבר ליכולת של הממיס למנוע את ההתגבשות, הגבישים ייצמדו זה לזה וייצרו קריסטלים שבהמשך יובילו ליצירת אבנים. גם מוטציות גנטיות או טיפולים תרופתיים מסוימים יכולים להוביל ליצירת אבנים.

בחזרה למעלה​

ממה הן ​מורכבות?

רוב אבני הכליה - כ־60% מהן - מכילות סידן, בדרך כלל שילוב של סידן ואוקסלט או של סידן ופוספט.

​כ־10% מהאבנים מורכבות מחומצת שתן, תוצר לוואי של פירוק חלבונים. זו מופרשת בריכוז גבוה יותר אצל אנשים שסובלים מגאוט (שיגדון) ובמטופלים שסובלים מהתסמונת המטבולית או מהשמנת־יתר.

כ־10% נוספים מהאבנים, שנוצרות לאחר זיהומים חוזרים בשתן, מורכבות ממינרלים שיוצרים אבן מסוג סטרוּביט. 

בחזרה למעלה​

מהם התסמינים?​

אבנים בכליות לרוב אינן גורמות לכאב. לכן לעיתים הן מאובחנות באופן מקרי כשנעשית הדמיה מסיבה אחרת.

במקרה שבו האבן נודדת מהכליה לשופכן,​ יסבול המטופל באופן פתאומי מכאב חזק במותן - כאב שלרוב ילוּוה בבחילה, בהקאות ובדם בשתן.

כשהאבן נודדת לכיוון השופכן התחתון, בקרבת שלפוחית השתן, יכולות להופיע תכיפות ודחיפות במתן שתן וכן הרגשה של צורך להטיל שתן - צורך שאותו לא מצליחים לממש. גברים לעיתים מתארים הקרנה של הכאב לפין ולאשכים.

בחזרה למעלה​

זה עלול לג​​רום לסיבוכים?

האבנים עלולות לגרום לדימום, לחסימה ולכאבים קשים. נוסף על כך עלולה להיגרם פגיעה בתפקוד הכליות כתוצאה מחסימה של ניקוז השתן מהכליה. חסימה מתמשכת עלולה לגרום לפגיעה קבועה בתפקוד הכליה - פגיעה שלא תשתפר גם לאחר הסרת החסימה.​

בחזרה למעלה​

בא​ילו מקרים יש לפנות לרופא בדחיפות?

חשוב לפנות למיון אם חווים עווית כליה המלוּוה בחום, אם סובלים מכאבים שאינם מגיבים לטיפול במשככי כאבים או אם יש הטלת שתן מועטה (אנאוריה - פחות מ־50 מיליליטר שתן ביום).

בחזרה למעלה​

איך מא​​בחנים?

במקרים של חשד לאבן בכליה או בשופכן יש להשלים בירור ראשוני שכולל בדיקות דם ושתן ובדיקות הדמיה. אפשרויות ההדמיה כוללות צילום בטן, אולטר​סאונד לדרכי השתן ובדיקת CT בפרוטוקול אבנים (NCCT – Non Contrast CT).

את רוב האבנים ניתן לראות בצילום רנטגן פשוט, אך ישנן אבנים, כמו אלה המורכבות מחומצת שתן, שניתן לראות רק בבדיקת CT. בבדיקת MRI לא ניתן לראות אבנים.

בחזרה למעלה​

מהו ביר​​​ור מטבולי לאבנים בדרכי השתן?

הבירור המטבולי נועד לנסות לפענח את המנגנון שמוביל ליצירת אבנים בדרכי השתן. הוא כולל:

• בדיקות דם. אלה מודדות רמות נתרן, אשלגן, מגנזיום​, סידן, זרחן, חומצת שתן, קריאטינין​, אוריאה​, PTH וויטמין D בגוף.

• בדיקת שתן כללית ותרבית שתן.

• איסוף שתן למשך 24 שעות. באיסוף נבדקים נפח השתן וכן רמות החומרים הבאים: נתרן, אשלגן, מגנזיום, סידן, זרחן, חומצת שתן, קריאטינין, ציטראט ואוקסלט. רמות הציסטאין נבדקות כשיש חשד לציסטינאוריה. האיסוף נעשה פעמיים - עם חומר משמר במכל האיסוף ובלעדיו.

• שליחת האבן שהוצאה או שנפלטה לאנליזה לצורך בירור ההרכב שלה.​

בחזרה למעלה​​

אילו טיפולים קיימים לאבנים?

רוב האבנים הן קטנות וייצאו עם השתן ללא טיפול מיוחד. לעיתים נדרש טיפול באבנים בדרכי השתן כדי להקל על כאב או על חסימה. יש כמה גישות ניתוחיות לטיפול באבנים. הבחירה בין סוגי הטיפול תלויה בסוג האבן, בגודלה ובמיקומה.

אפשרות אחת היא ריסוק חוץ־גופי של האבן בעזרת גלי הלם/הדף (ESWL) המשמשים לשבירת האבן לחלקים קטנים יותר. לאחר הריסוק הם יוצאים בקלות רבה יותר עם השתן.

אפשרות נוספת היא אורטרוסקופיה (Ureteroscopy), שבמהלכה נעשה שימוש בטלסקופ שמוכנס לדרכי השתן. האבן מרוסקת באמצעות סיב לייזר עדין. הפעולה נעשית ללא חתך ודרך פתחים טבעיים של הגוף, ובסיומה לרוב מושאר באופן זמני תומכן שופכני (ראו הסבר בהמשך) בין הכליה לכיס השתן.

עוד אפשרות היא ניתוח מלעורי להוצאת אבנים מהכליה (PCNL). בניתוח נעשה חתך באורך 1.5 סנטימטרים במותן, מוחדרת מצלמה לכליה, והאבן מרוסקת ומפונה. גם בסיום הפעולה הזאת מושאר לרוב באופן זמני​ תומכן שופכני, ולעיתים גם צינור שמנקז את הכליה​ לשקית במותן (נפרוסטום).

במקרים דחופים, כאשר אבן חוסמת וגורמת לזיהום חריף, יש לעיתים צורך לפעול בשני שלבים: בשלב הראשון הכליה מנוקזת באמצעות תומכן שופכני או נפרוסטום כדי לאפשר לגוף להחלים מהזיהום; בשלב השני מטפלים באבן באחת האפשרויות המתוארות למעלה.​

בחזרה למעלה​

איך עובד​ ריסוק חוץ־גופי?

ריסוק חוץ־גופי של אבנים בדרכי השתן בעזרת גלי הלם (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy ובקיצור: ESWL) הוא טיפול לא פולשני לפירוק של אבנים בכליות או בשופכנים לחלקים קטנים יותר - מה שמאפשר להוציא אותן בקלות רבה יותר ובפחות כאב.

בפעולה עושים שימוש בגלי הלם באנרגיה גבוהה לצורך ריסוק האבנים. את גלי ההלם מכוונים בעזרת צילומי רנטגן או אולטרסאונד.

גלי ההלם עוברים דרך רקמות הגוף בדרך לאבן בלי לגרום להן נזק. כאשר הגלים פוגעים באבן, הם גורמים לה להתפרק לחלקים קטנים יותר. שברי האבנים נשטפים בהמשך אל מחוץ לגוף בעזרת זרימת השתן. שיעור ההצלחה של ריסוק חוץ־גופי הוא 70%.​

בחזרה למעלה​

איך עובד​ת אורטרוסקופיה?

אורטרוסקופיה מאפשרת לבדוק את מערכת השתן העליונה - השופכנים והמערכת המאספת של הכליות - וכן להסיר אבן מהכליה או מהשופכן. אורטרוסקופיה משמשת לרוב לחקירת דימומים לא מוסברים בשתן ולטיפול בהם או לטיפול בחסימה של שופכן.

אורטרוסקופיה נעשית בהרדמה כללית או אזורית. במסגרתה מועבר אורטרוסקופ (טלסקופ עם מצלמה זעירה) דרך השופכה (צינור השתן) לשלפוחית השתן ובמעלה השופכן לכיוון הכליה. לעיתים קרובות נעשים צילומי רנטגן במהלך הפעולה.

בטיפול באבנים ניתן להסיר אבן בשלמותה על ידי לכידתה בתוך "סלסלה" או לרסק אבן לאבק בעזרת סיב לייזר. ​

בחזרה למעלה​

צילום רנטגן של כליה שיש בה אבן​​

מה קור​​ה בניתוח מלעורי לטיפול באבני כליה?

ניתוח מלעורי לריסוק אבנים בכליה (Percutaneous Nephrolithotripsy ובקיצור: PCNL) הוא הליך כירורגי לטיפול באבנים גדולות בכליה דרך חתך קטן במותן. דרך החתך מחדירים מצלמה לתוך הכליה ובהכוונתה מרסקים את האבנים. ההליך מומלץ למטופלים שלהם אבנים גדולות או מרובות בכליה.

הפעולה נעשית בהרדמה כללית. בתחילה יוצרים נתיב גישה לכליה דרך החתך במותן ומחדירים באמצעותו את המכשירים הכירורגיים לטיפול באבנים. במקרים מסוימים נדרש יותר מנתיב עבודה אחד לצורך ריסוק ופינוי של כל האבנים.

לאחר הרחבת נתיב הכניסה מחדירים שרוול עבודה לכליה, ודרכו מכניסים את המצלמה (נפרוסקופ) אל תוך הכליה. לאחר זיהוי האבנים מרסקים את הגדולות מביניהן בעזרת מכשור מיוחד. את הקטנות ניתן לעיתים להוציא בשלמותן בעזרת מעין סלסלה.

לאחר פינוי כל האבנים מוחדר תומכן שופכני (סטנט) וממוקם בין הכליה לשלפוחית השתן. נוסף על כך מוחדר צנתר (קתטר) שופכתי לשלפוחית השתן. לעיתים אף משאירים צינור שמנקז את הכליה (נפרוסטום). ​

בחזרה למעלה​

מהו תומכן שופכני?

בסיום הניתוחים ממוקמת לעיתים בשופכן צינורית פלסטיק דקה שנקראת תומכן (סטנט). הדבר נעשה כדי למנוע סתימה של השופכן לאחר הפעולה. את התומכן מוציאים כמה ימים או שבועות לאחר מכן.

התומכן עשוי לגרום לתסמינים המשתנים ממטופל למטופל, ובהם תכיפות, דחיפות או צריבה במתן שתן, דם בשתן או כאב במותן בזמן הטלת שתן. לרוב ניתן לשלוט בתסמינים באמצעות משככי כאבים, תרופות שמרגיעות את שריר שלפוחית השתן (ספזמקס) ותרופות שמרפות את שרירי השופכן (אומניק או קסטרל).

תסמינים הקשורים לתומכנים עלולים להיות מטרידים, אך הם אינם גורמים לנזק. התסמינים חולפים לאחר הוצאת התומכן.

בחזרה למעלה​

בתוך​​​ כמה זמן מחלימים?

האשפוז בבית החולים לאחר פעולות לטיפול באבנים נע בין יום אחד לשלושה ימים.

בחזרה למעלה​

זה חד־פעמי? זה יחזור?

אבנים בדרכי השתן נוטות להיווצר שוב. קצב ההיווצרות מחדש של האבנים שונה מאדם לאדם, ותיתכן הפוגה ממושכת בין פעם לפעם. הסיכוי לייצר אבן חדשה לאחר האירוע הראשון הוא 50% בתוך עשר שנים ו־75% בתוך 20 שנים. בחלק מהמקרים ניתן למנוע או לעכב יצירת אבנים נוספות.

מידת הסיכון לחזרת האבנים תלויה בין השאר בסיבה שבגללה הופיעו האבנים. לאחר אירוע ראשון של מחלת אבנים מומלץ לערוך בירור שבעזרתו מנסים להבין את הסיבות להיווצרות האבן. בירור כזה כולל נטילת אנמנזה מלאה, כולל הרגלי שתייה ותזונה ובדיקות דם ושתן. במטופלים בסיכון גבוה ליצירת אבנים מומלץ להשלים בירור מעמיק יותר שכולל גם איסופי שתן למשך 24 שעות. 

סיכון מוגבר ליצירת אבנים נוספות מאפיין את מי שסבלו מאבנים שהכילו זרחן או חומצת שתן או כאלה שנוצרו בעקבות זיהומים חוזרים. בסיכון גבוה גם מי שהייתה להם מחלת אבנים משמעותית - אבנים גדולות, אבנים רבות או אבנים בשתי הכליות.

נוסף עליהם גם מי שסבלו במקביל מאי־ספיקת כליות כרונית וכן בעלי כליה בודדת שנוצרו בה אבנים הם בעלי סיכוי גבוה יותר לחזרת האבנים. מי שחוו אירוע חוזר של אבנים בתוך פרק זמן קצר מהאירוע הקודם נמצאים אף הם בסיכון מוגבר לחזרה נוספת.​

בחזרה למעלה​

איך מונעים י​צירת אבנים?

• הדרך המרכזית למנוע אבנים היא לצרוך נוזלים בכמות גבוהה לצורך שמירה על שתן מדולל. ההמלצה היא לנסות לייצר בין 2.5 ל־3 ליטרים של שתן ביום. יש להגביר את צריכת הנוזלים כאשר אובדן הנוזלים הוא מוגבר בגלל הזעה או שלשול משמעותיים.

• נמצא כי שתיית לימונדה טבעית או הוספת לימון למים מפחיתות את שכיחות האבנים.

• תזונ​ה עשירה בסיבים, כמו פירות וירקות, עשויה להועיל במניעה.

• מומלץ להגביל את צריכת המלח, שכן צריכת רמות גבוהות שלו קשורה לעלייה בהפרשת סידן בשתן.

• מטופלים שבגופם נוצרות אבני סידן־אוקסלט צריכים להימנע מצריכת כמויות גדולות של מזון המכיל רמות גבוהות של אוקסלט כמו תרד, חמוציות, תותים, אוכמניות, שוקולד, אגוזים, סלק, דלעת, קולה, קקאו ותה.

• למטופלים שבגופם נוצרות אבני חומצת שתן, אך גם למטופלים שמייצרים אבני סידן, מומלץ להגביל את צריכת החלבון מהחי ל־250 גרם ביום. צריכה גבוהה של בשר, דגים ועופות מגדילה את הסיכון להיווצרות אבנים.

• במטופלים שב​גופם נו​צרות אבני סטרוביט כתוצאה מזיהומים יש צורך לטפל בדלקות בעזרת אנטיביוטיקה בהתאם לרגישות של החיידק לטיפול.

• במקרים מסוימים ימליץ הרופא על טיפול תרופתי למניעת הישנות של אבנים בדרכי השתן.​

בחזרה למעלה​

אילו תרופות יכולות לעזור במניע​​ת אבנים בדרכי השתן?​

• ​אורוציט קיי​ (אשלגן ציטראט) משמשת להבססה של השתן (מעלה את רמת ה־pH) ולהעלאת ריכוז הציטראט בשתן שמעכב את ההתגבשות.

• דיזותיאזיד משמשת לטיפול במקרים של עודף סידן בשתן.

• פמיד משמש​ת גם היא לטיפול במקרים של עודף סידן בשתן.

• אלוריל. משמשת לצורך טיפול בחומצת שתן מוגברת בדם ובשתן.

• מגנוקס משמשת לטיפול ברמות נמוכות של מגנזיום בשתן.

• טיולה משמשת לטיפול במחלת הציסטינאוריה.

בחזרה למעלה​​​​​

ד"ר דור גולומב הוא אורולוג מחוזי במחוז מרכז של כללית​​​