מהו בקטריאל וגינוזיס?
בקטריאל וגינוזיס (וגינוזיס חיידקי) או וגינוזיס בקטריאלי הוא מצב שבו מתחולל שינוי באוכלוסייית החיידקים שבנרתיק: את מקומם של החיידקים ממשפחת הלקטובצילים - שהם בדרך כלל החיידקים הדומיננטיים בנרתיק בריא של נשים בגיל הפוריות - תופסים חיידקים מזנים אחרים.
אין מדובר בזן ספציפי של חיידק הגורם לתסמונת אלא בזנים שונים. במקרים רבים מדובר בזנים שנמצאים באופן נורמלי בנרתיק, והבעיה אינה עצם הימצאותם בנרתיק אלא הפיכתם לזנים הדומיננטיים במיקרוביום הנרתיקי על חשבון הלקטובצילים שאמורים להיות הזנים הדומיננטיים בנרתיק.
בקטריאל וגינוזיס הוא אחד הגורמים השכיחים ביותר להפרשות נרתיקיות מרובות בנשים בגיל הפוריות. מעריכים ששיעור הנשים בגיל הפוריות שסובלות מהתופעה הזאת הוא כ־30%.
מהם התסמינים של וגינוזיס חיידקי?
נשים רבות שלהן בקטריאל וגינוזיס הן א־סימפטומטיות, דהיינו אין להן תסמינים כלשהם.
כאשר יש תסמינים, מדובר לרוב בהפרשה מרובה המלוּוה בריח רע. ההפרשה היא לרוב בצבע "אופוויט", דלילה והומוגנית. הריח הוא כמו של דגים, והוא עלול להתגבר לאחר קיום יחסים או בזמן וסת.
לתופעה הזאת לא מתלווים בדרך כלל תסמינים כמו צריבה, גרד, שריפה, כאבים, אודם ונפיחות. אם מופיעים סימפטומים כאלה, כדאי לחפש סיבה אחרת להופעתם במקום בקטריאל וגינוזיס או נוסף על בקטריאל וגינוזיס.
יש לזכור שכמו בתסמונות נרתיקיות אחרות, הסימפטומים כשלעצמם אינם מספיק מדויקים כדי לקבוע אבחנה, וכי כדי לקבוע אותה במדויק יש לעשות בדיקה ספציפית ומדויקת. לכן לא יהיה זה נכון לתת טיפול ללא בדיקה גינקולוגית מסודרת.
מהם גורמי הסיכון לבקטריאל וגינוזיס?
בקטריאל וגינוזיס אינו מוגדר מחלת מין כיוון שלא מדובר בזן אחד ספציפי של חיידק וכן משום שהחיידקים שגורמים לתסמונת יכולים להיות חלק מהפלורה הנורמלית של הנרתיק.
עם זאת, יחסי מין הם גורם סיכון חשוב בהתפתחות של בקטריאל וגינוזיס, וככל הנראה החיידקים הגורמים לתסמונת אכן מועברים ביחסי מין. לכן קיום יחסי מין עם פרטנר חדש או עם פרטנרים רבים מעלה את הסיכון להתפתחות של בקטריאל וגינוזיס, ואילו שימוש בקונדום מפחית את הסיכון הזה.
יתר על כן, מחלות המועברות ביחסי מין כמו הרפס ו־HIV מעלות את הסיכון להתפתחות של בקטריאל וגינוזיס.
השכיחות של בקטריאל וגינוזיס גבוהה בקרב נשים המקיימות יחסי מין עם נשים, בייחוד בקרב נשים שמקיימות יחסי מין עם יותר מאשר פרטנרית אחת או כאשר לפרטנרית האחת יש בקטריאל וגינוזיס.
למרות כל הנאמר לעיל יש לזכור שבקטריאל וגינוזיס יכול לחזור ולהופיע גם ללא קשר ליחסי מין, אלא בעקבות שינוי בפלורה הנרתיקית של האישה עצמה.
בארצות־הברית בקטריאל וגינוזיס שכיח יותר אצל אפרו־אמריקאיות וכן בנשים ממוצא מקסיקני מאשר אצל נשים ממוצא אירופאי.
הרגלים כגון שטיפות נרתיקיות ועישון סיגריות מעלים את הסיכון להתפתחותו של בקטריאל וגינוזיס. ייתכן שיש גם קשר לתזונה המכילה שומן רב ולעודף משקל.
מהן ההשלכות של בקטריאל וגינוזיס?
בקטריאל וגינוזיס בהיריון עלול לגרום ללידות מוקדמות.
בקטריאל וגינוזיס עלול להגביר את הסיכון לזיהומים גינקולוגיים, בייחוד לאחר ניתוחים, לידות או הפלות.
בקטריאל וגינוזיס גם עלול להגביר את הסיכון להדבקה במחלות המועברות ביחסי מין.
כיצג מאבחנים בקטריאל וגינוזיס?
האבחון מבוסס על בדיקה ועל ממצאים מיקרוסקופיים.
בבדיקה חשוב להסתכל על ההפרשה, להתרשם האם קיים ריח אופייני ולעשות בדיקת pH.
את הריח האופייני ניתן להגביר באמצעות טפטוף של תמיסת KOH על מטוש שבאמצעותו נאספה מעט מההפרשה הנרתיקית. הבדיקה הזאת נקראת "מבחן אמינים" או Whiff Test.
במיקרוסקופ מחפשים תאי אפיתל האופייניים לבקטריאל וגינוזיס (תאי Clue), וכן מסתכלים על חיידקי הנרתיק ורואים אם מדובר בחיידקים רגילים של נרתיק בריא (לקטובצילים) או בחיידקים פתולוגיים ("קוקים").
קיימים כמה קיטים מסחריים לאבחון מהיר של בקטריאל וגינוזיס המבוססים על זיהוי חיידקים אופייניים או על זיהוי אנזימים האופייניים לחיידקים האלה. כמה מהקיטים האלה יכולים לתת אבחון טוב, מהיר ויעיל, אולם הם עדיין ניסיוניים, ובשלב הזה השימוש בהם אינו נפוץ בישראל.
יש לציין שבדיקת פאפ אינה מאפשרת לאבחן בקטריאל וגינוזיס. לתרבית מהנרתיק אין כל משמעות לזיהוי או לאבחון של בקטריאל וגינוזיס כיוון שחלק מהחיידקים הגורמים לתסמונת קיימים גם במסגרת הפלורה הרגילה בנרתיק בריא.
נכון להיום יש מעבדות שניתן לשלוח אליהן בדיקת תרבית מהנרתיק, וביכולתן לתת תשובה אם המשטח מתאים או אינו מתאים לבקטריאל וגינוזיס. עם זאת, תשובה כזאת כשלעצמה אינה אבחנתית, ותמיד צריך להסתכל על כלל המאפיינים של התסמונת, כולל הפרשה אופיינית, ריח אופייני ומידת החומציות של הנרתיק.
כמו כן יש לזכור שגורמים שונים - כמו המצב ההורמונלי של האישה ושימוש באנטיביוטיקה - משפיעים על הפלורה הנרתיקית של האישה, ולכן תמיד יש להתייחס לתשובת המעבדה בהקשר של האישה שבה מדובר, ומובן שאין צורך לטפל אם אין סימפטומים.
במרפאת עריה ניתן לעשות את הבדיקה במלואה, כולל בדיקת pH, מבחן אמינים ובדיקה מיקרוסקופית, אולם לרוב רופאי הנשים בארץ אין אפשרות לעשות בדיקות כאלה במרפאה, ולכן האבחון אצלם נעשה על סמך התיאור של האישה ועל סמך הבדיקה עצמה (ולפעמים על סמך תשובת המעבדה בנוגע למשטח שנלקח).
במקרים של אירועים בודדים שבהם מדובר בחשד לבקטריאל וגינוזיס ניתן להסתמך על בדיקה כזאת, אולם כאשר מדובר במקרים חוזרים או כאשר יש ספק באבחנה, מומלץ לפנות לבדיקה מסודרת ומעמיקה במרפאת עריה.
יש להדגיש פעם נוספת: אין צורך לטפל כאשר אין סימפטומים, ולכן גם כאשר חוזרת תשובה מהמעבדה שהמשטח מתאים לבקטריאל וגינוזיס, אך לאישה אין תלונות - אין צורך לטפל.
מומלץ מאוד שלא לאבחן בקטריאל וגינוזיס רק על סמך התלונות ללא בדיקת ספקולום, כיוון שאבחון כזה הוא מאוד לא מדויק ועלול "לפספס" סיבות אחרות לתלונות. מאותה הסיבה גם אבחון עצמי הוא מאוד לא מדויק.
כיצד מטפלים בבקטריאל וגינוזיס?
הטיפול בבקטריאל וגינוזיס מיועד להקל על הסימפטומים, שהם בעיקר הפרשה מרובה וריח רע.
יש לשקול טיפול בבקטריאל וגינוזיס ללא סימפטומים רק במקרים מיוחדים כמו לפני ניתוחים גינקולוגיים - כדי למנוע סיכון לזיהום וכן בנשים בהיריון עם היסטוריה של לידות מוקדמות.
הטיפול הוא בתרופה האנטיביוטית מטרונידזול (השמות המסחריים: כדורי פלאג'יל הניטלים דרך הפה והתכשיר הנרתיקי זידובל).
לחלופין אפשר להשתמש בתרופה האנטיביוטית קלינדמיצין שמשוּוקת אף היא בגרסה פומית (לנטילה דרך הפה), ואז היא נקראת דאלאצין C והן בגרסה לטיפול מקומי באמצעות קרם או באמצעות פתילות (נרות), ואז היא נקראת דאלאצין נר וגינלי או דאלאצין קרם וגינלי.
לטיפול הנרתיקי יש לרוב פחות תופעות לוואי מאשר לטיפול הפומי.
האם נטילת פרוביוטיקה יכולה להועיל במקרה של בקטריאל וגינוזיס?
לא הוכחה היעילות של פרוביוטיקה לטיפול בבקטריאל וגינוזיס, ולפיכך אין המלצה לטיפול כזה.
אילו טיפולים נוספים יש לבקטריאל וגינוזיס?
סוגי אנטיביוטיקה אחרים פחות יעילים ולכן אינם מומלצים.
לא מומלץ שימוש תוך־נרתיקי בחומצות למיניהן (חומצה לקטית, חומץ, חומץ תפוחים, ויטמין C).
חומצה בורית אינה משמשת טיפול יחיד בבקטריאל וגינוזיס אלא רק בשילוב עם תכשירים אחרים.
נרות פולידין אינם מקובלים היום לטיפול בשום בעיה גינקולוגית, שכן הם פחות יעילים מהטיפול האנטיביוטי המקובל, והם גורמים נזק לרירית הנרתיק.
מהו הטיפול שניתן לנשים בהיריון?
הטיפול בנשים הרות הוא כמו בנשים שאינן הרות: מקובל שאין צורך לטפל בנשים הרות ללא סימפטומים, אך יש חוסר הסכמה - ולפיכך גם אין הנחיות ברורות – בנוגע לצורך לטפל בנשים הרות שלהן היסטוריה מיילדותית של לידות מוקדמות ושסובלות מבקטריאל וגינוזיס ללא סימפטומים, כיוון שלא ברור אם הטיפול מונע לידות מוקדמות.
מהו הטיפול שניתן לנשים מניקות?
כדי למנוע מהתינוק היונק תופעות לוואי עדיף לתת לתת לנשים מניקות טיפול אנטיביוטי וגינלי ולא טיפול פומי.
מהו הטיפול שניתן לנשים לפני ניתוחים גינקולוגיים?
לנשים שעומדות לעבור ניתוחים גינקולוגיים נרתיקיים כמו גרידות, היסטרוסקופיות וכריתת רחם, ולהן בקטריאל וגינוזיס, מומלץ לקבל טיפול לפני הניתוח - גם אם אין להן סימפטומים - כדי למנוע זיהום לאחר הניתוח.
האם יש לטפל בפרטנר המיני?
אף שפעילות מינית היא גורם סיכון לבקטריאל וגינוזיס, אין ערך לטיפול בפרטנר מיני זכר, שכן טיפול כזה לא ימנע אירועים חוזרים של בקטריאל וגינוזיס.
אצל נשים המקיימות יחסים עם נשים חשוב לשים לב אם לפרטנרית יש תסמינים של בקטריאל וגינוזיס. אם יש תסמינים כאלה, כדאי לטפל כדי למנוע זיהומים חוזרים.
כיצד מטפלים באירועים חוזרים של בקטריאל וגינוזיס?
חזרה של בקטריאל וגינוזיס נפוצה מאוד: אצל 30% מהמטופלות ישנה חזרה בתוך 3 חודשים ואצל 50% ישנה חזרה בתוך שנה. לנשים שסובלות מאירועים חוזרים של בקטריאל וגינוזיס (יותר מ־3 אירועים בשנה) מומלץ לקבל טיפול מניעתי קבוע.
אין פרוטוקול קבוע לטיפול מניעתי. מומלץ לתת טיפול מניעה ראשוני כמו באירוע ראשון של בקטריאל וגינוזיס ולאחר מכן להמשיך את הטיפול במטרונידזול וגינלי (זידובל) פעמיים בשבוע במשך 4 עד 6 חודשים.
לפעמים נעזרים בתחילת הטיפול, ולמשך כחודש, בתכשיר וגינלי הנקרא בוריקס. התכשיר מגביר את השפעת הטיפול האנטיביוטי, אך אסור לתת אותו בהיריון.
קיימים טיפולים ניסיוניים לאירועים חוזרים של בקטריאל וגינוזיס כמו מתן פרוביוטיקה והשתלת מיקרוביום נרתיקי, אך עדיין לא הוכח במספיק מחקרים שמדובר בטיפולים יעילים, ולכן נכון להיום אין המלצה לתת פרוביוטיקה, ואין אפשרות מעשית להשתיל מיקרוביום נרתיקי.
כפי שצוין קודם לכן, שטיפות נרתיקיות בתכשירים שונים, כולל סוגי חומץ שונים, וכן שימוש בנרות פולידין לא רק שאינם יעילים לטיפול בבקטריאל וגינוזיס אלא אף עלולים להזיק.
ייתכן שקונדום ו/או גלולות למניעת היריון מסייעים למנוע זיהומים חוזרים (נוסף על הטיפול שפורט קודם לכן). כמו כן נראה שמילה של בן הזוג מפחיתה אף היא את הסיכון לסבול מבקטריאל וגינוזיס חוזר.
מהן הסיבות האפשריות הנוספות להפרשות מרובות מהנרתיק?
סיבות אחרות להפרשה מרובה - עם ריח חריג או בלעדיו - יכולות להיות: טריכומונס, וגיניטיס אטרופית ופטרת הנרתיק.
יש לזכור שלפעמים יש יותר מסיבה אחת להפרשות המרובות, למשל שילוב של פטרת ושל בקטריאל וגינוזיס וכן שילוב של בקטריאל וגינוזיס ושל טריכומונס (במקרה כזה הטיפול בטריכומונס יטפל גם בבקטריאל וגינוזיס). יש לציין שמדובר בשילובים שאינם נדירים.
ד"ר פינחס אהרוני עומד בראש מרפאת העריה במרכז לבריאות האישה של כללית בלב תל אביב
המרפאה, שנמצאת ברחוב נירים 3 בתל־אביב, מטפלת בבעיות הקשורות לפות ולנרתיק כמו הפרשות, גרד, צריבות, מחלות עור של אזור הפות, כאבים (ביחסי מין ובכלל) ונגעים שונים באזור הפות.
שימי לב: מרפאת העריה פעילה רק בימי ראשון ורביעי. תורים ניתן לקבוע רק דרך משרד המרפאה בטלפון 03-7503140.
