לא מעט אנשים סובלים בימינו מהפרעות קשב וריכוז וזקוקים לטיפול תרופתי כדי לשפר את יכולת התפקוד שלהם בלימודים ובעבודה. תרופות ממריצות (המכונות בלועזית סטימולנטים) נחשבות למומלצות ביותר לטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדים, במתבגרים ובמבוגרים.
מטרת השימוש בתרופות הממריצות אינה "לתקן" או לשנות את האדם באופן קבוע, אלא להקנות לו יכולת פעולה טובה יותר למשך כמה שעות בתחומי חיים שבהם הוא נתקל בקשיים ובהפרעות תפקוד.
עם זאת, ישנם אנשים שתרופות ממריצות אינן מתאימות להם, ולהם רושמים לפעמים רופאים מומחים בתחום הקשב והריכוז תרופות אחרות.
איך פועלות התרופות הממריצות?
התרופות הממריצות פועלות על מערכת העצבים המרכזית, ובעוד שעל פני השטח נדמה שהן מרגיעות, למעשה, הן פועלות באופן הפוך, כלומר: מעוררות.
התרופות המעוררות מעלות את הריכוז של מוליכים עצביים במוח, בעיקר דופמין ונוראפינפרין. כשהרמות של החומרים האלה עולות במוח, מתאפשרת הולכה עצבית (העברת מסרים בין תאי עצב) תקינה יותר באזורים במוח הקשורים לזיכרון, לריכוז, לקשב וללמידה.
העלייה ברמות הדופמין והנוראפינפרין מסייעת למי שסובלים מהפרעה בקשב בכמה דברים עיקריים:
• שליטה עצמית גבוהה יותר.
• יכולת לקשב מתמשך.
• שיפור בזיכרון וביכולות הלמידה והתפקוד - שחיוניים ללימודים ולעבודה.
אילו סוגים של תרופות קיימים להפרעות קשב?
התרופות הממריצות מבוססות על אחד משני החומרים הפעילים הבאים: מתילפנידט ואמפטמין.
תרופות ממריצות המבוססות על החומר הפעיל מתילפנידט
מתילפנידט פותחה בשנות ה־50 של המאה ה־20 כדי לטפל בעייפות, בדיכאון ובנרקולפסיה, אולם ממחקרים עלה שהיא מטפלת ביעילות רבה בהפרעות קשב וריכוז.
מתילפנידט "רגיל" (Ritalin, Methylphenidate Hydrochloride)
התרופה משוּוקת בשמות המסחריים ריטלין ורפנידט.
מתילפנידט "רגיל" משפיע עד ארבע שעות, ולכן התרופה מתאימה לימי לימוד או עבודה קצרים, אבל יכולה להתאים גם ליום לימודים או עבודה ארוך אם היא ניטלת פעמיים או שלוש פעמים ביום.
מתילפנידט לשחרור איטי (Ritalin SR, Methylphenidate Hydrochloride)
תרופה ישנה יחסית, שעלולות להיות לה יותר תופעות לוואי מאשר לתרופות האחרות.
היא משוּוקת בשמות המסחריים ריטלין SR ורוביפן SR.
היא משפיעה במשך כ־6 שעות.
תכשירי מתילפנידט לשחרור ארוך טווח
יתרונם של התכשירים האלה הוא בכך שהם ניטלים פעם ביום ומספקים הקלה ליום לימודים או ליום עבודה ארוכים. קיימים תכשירים שונים לשחרור ארוך טווח, ואלה פועלים במשך 8 עד 12 שעות.
תכשירי מתילפנידט בשחרור ארוך טווח הפועלים במשך 8 שעות
התכשירים האלה משוּוקים בשמות המסחריים ריטלין LA, ריאבניר LA.
בגלל טווח הפעולה שלהם, הם מתאימים לימי לימודים או לימי עבודה שנמשכים עד כ־8 שעות. לתכשירים האלה יש פחות תופעות לוואי מאשר לתכשירים אחרים והם נוחים יותר לשימוש משום שהם ניטלים רק פעם ביום.
תכשירי מתילפנידט בשחרור ארוך טווח הפועלים במשך 12 שעות
התכשירים האלה משוּוקים בשמות המסחריים קונצרטה (Concerta) ופנידין (Phenidin). יש להם מנגנון פעולה מיוחד שגורם לשחרור מדורג ואיטי של מתילפנידט. הודות למנגנון הפעולה הזה נמשכת השפעת התרופה 12 שעות.
יש לציין שקונצרטה ופנידין נחשבות לתרופות שיש להן מעט תופעות לוואי.
פוקלין XR (Dexmethyhlphenidate) היא תרופה שמכילה את הנגזרת הפעילה של ריטלין (דקסמתילפנידט) ונחשבת לעדינה, יחסית, מבחינת תופעות הלוואי.
משך השפעתה: 8 עד 9 שעות.
- מדריך: כל המידע על פוקלין
דייטרנה (Daytrana) - מדבקות המכילות מתילפנידט.
המדבקות קיימות בארבעה גדלים - כל אחד מייצג מינון שונה. החומר נספג דרך העור אל מערכת הדם, ולכן למדבקה יש פחות תופעות לוואי בהשוואה לטבליות ריטלין.
דייטרנה משפיעה במשך 10 עד 12 שעות (עוד כשעתיים לאחר הסרתה). ניתן להסיר את המדבקה בכל עת ובכך לשלוט על משך פעילותה.
החיסרון הגדול של דייטרנה: היא לא נמצאת בסל הבריאות ואינה רשומה בארץ - ולכן אינה זמינה בכללית, ומחירה יקר.
תרופות ממריצות עם החומר הפעיל אמפטמין
לרוב מדובר בתערובת של מלחי אמפטמין הנחשבים ליעילים בטיפול בהפרעות קשב.
אטנט (שם מסחרי נוסף: אמפטמין מיקס. שמה המסחרי בחו"ל: אדרל)
בתרופות האלה יכולים להיעזר מי שסבלו מתופעות לוואי קשות בעקבות נטילה של תכשירי מתילפנידט, או מי שהתרופות האלה לא הועילו להם. אטנט משפיעה במשך 5 עד 6 שעות. התרופה ניתנת בטבליות שניתן לחלק אותן לכמה חלקים.
אטנט משוּוקת בישראל בשלושה חוזקים: 10, 20 ו־30 מיליגרם. ניתן להגיע עד למינון של 60 מיליגרם ביום ללא צורך בטופס מינון חריג.
אמפטמין מיקס (מוכרת בארה"ב בשם המסחרי אדרל XR). משוּוקת במינונים של 10, 20 ו־30 מיליגרם המקבילים בהתאמה ל־5, 10 ו־15 מיליגרם של אטנט "רגיל". ניתן לתת אמפטמין מיקס במינון של עד 60 מיליגרם ביום ללא צורך בטופס מינון חריג.
ויואנס (Vyvanse נכתב גם ויוואנס) היא נגזרת של אמפטמין (ליסדקסאמפטמין) שמשפיעה לזמן ארוך: כ־13 שעות כשמדובר בילדים ולמשך כ־14 שעות כשמדובר במבוגרים. היא נחשבת לתרופה עדינה יחסית מבחינת תופעות הלוואי.
ויואנס משוּוקת בישראל בשלושה חוזקים: 30, 50 ו־70 מיליגרם. המינון המרבי האפשרי הוא 70 מיליגרם ביום.
- מדריך: כל מה שחשוב לדעת על ויואנס
אז אמרו ש... (מיתוסים על הפרעת קשב) כל מיני אגדות אורבניות נקשרות בהפרעת קשב ובטיפול התרופתי - אבל מה האמת? |
תרופות אחרות
אטומוקסטין (סטרטרה - Atomic Strattera) - מדובר בתרופה בעלת מנגנון פעולה ששונה מהמנגנון של התרופות הממריצות. יש ליטול אותה בכל יום באופן רצוף בלי לעשות הפסקות כפי שמקובל לעיתים בתרופות ממריצות.
- מדריך: כל המידע על אטומיק
השפעתה אינה מיידית: היא באה לידי ביטוי רק לאחר 2 עד 4 שבועות, ולעיתים נדרש עוד פרק זמן זהה כדי שהיא תגיע למיצוי הפוטנציאל שלה. היא משפיעה במשך כל שעות היממה, ותופעות הלוואי שלה קלות מאוד: היא אינה מדכאת שינה ואינה מפריעה לתיאבון.
אטומיק משוּוקת בטבליות בחוזקים הבאים: 18, 25 ,40, 60, 80 ו־100 מיליגרם.
עד כמה התרופות האלה יעילות?
ממחקרים עולה כי בין 80% ל־85% מהאנשים המטופלים בתרופות ממריצות (כלומר במתילפנידט או באמפטמין) בגלל הפרעת קשב וריכוז נהנים משיפור משמעותי בקשב ובריכוז ומהפחתה בפעלתנות היתר. נוסף על כך הם צפויים לשיפור מסוים בהתנהגות, ביחסים הבינאישיים ובביצועים הקוגניטיביים.
הטיפול מתחיל בדרך כלל בנטילת תכשירים המבוססים על מתילנפנידט ובבחינת התגובה לטיפול. כידוע, אנשים מגיבים באופן שונה לטיפול התרופתי, ולכן בהחלט ייתכן שתרופה ממריצה מסוימת תיטיב עם האחד אך לא אם האחר.
הודות למחקרים רבים ולפיתוחן של תרופות חדשות קיימים כיום תכשירים שונים המבוססים על מתילפנידט או על אמפטמין, כך שכיום קיימות הרבה יותר אפשרויות להתאמת טיפול למטופלים.
שיעור קטן של מטופלים אינו מגיב לתרופות ממריצות או אינו מתאים לנטילתן (בגלל סיבות שונות כמו תופעות לוואי או מחלות רקע מסוימות), ובהם ניתן לטפל באמצעות התרופה אטומוקסטין (השמות המסחריים: אטומיק וסטרטרה).
כמה מהתכשירים הממריצים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז כלולים בסל הבריאות, בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל, אך ישנם תכשירים שאינם נכללים בסל הבריאות, ואותם ניתן לרכוש בעלות מופחתת במסגרת הביטוח המושלם, בהתאם לקריטריונים שנקבעו במושלם.
• מידע על תרופות מרשם מחוץ לסל בהנחה דרך כללית מושלם
האם תרופות ממריצות נחשבות למסוכנות?
על אף שריטלין היא תרופה ותיקה, שבמהלך השימוש בה נעשו אלפי מחקרים שהוכיחו את יעילותה ואת בטיחותה, השימוש בה עדיין מלוּוה מיתוסים רבים שמהווים מכשול בעבור מי שעשויים להיטיב את מצבם באמצעות שימוש מושכל בה.
גם אמפטמינים זכו לביקורת ולמיתוסים רבים, שלא לכולם יש בסיס, ובעקבות כך מטופלים מסרבים לעיתים להשתמש בה.
מהן תופעות הלוואי האפשריות כתוצאה משימוש בממריצים?
לכל תרופה יש תופעות לוואי, וקיימת שונוּת בין מטופלים בתגובה לתרופות. יש מטופלים שנוטלים תרופה מסוימת ולא ירגישו כלל בתופעות לוואי, ואילו אחרים רגישים יותר ויפתחו תופעות לוואי בדרגות חומרה שונות.
מאחר שתחילת השימוש בתרופות ממריצות נעשית אצל רופא מומחה, הוא בוחר את התרופה המתאימה ביותר למטופל, מסביר מה ניתן לצפות ממנה וכן מהן תופעות הלוואי האפשריות שלה.
למתילפנידט ולאמפטמינים כמה תופעות לוואי שכיחות. את אלה ניתן להפחית באמצעות התאמה מיטבית של המינון ובאמצעות הקפדה על זמן הנטילה המומלץ של התרופה. לחלופין אפשר לעבור לתרופה שונה מאותה המשפחה.
בתחילת הטיפול וגם במהלכו מסביר הרופא למטופל מהן תופעות הלוואי שדורשות התייחסות מיוחדת ולעיתים מנחה אותו לעשות בדיקות שונות. יש להקפיד על קיום מעקב קבוע אצל הרופא המטפל.
אלה הן תופעות־הלוואי השכיחות:
• פגיעה בתיאבון וירידה במשקל (זוהי תופעת לוואי משמעותית, במיוחד כשמדובר בילדים ובמתבגרים או במבוגרים בעלי משקל נמוך. לכן מומלץ ליטול את התרופה עם האוכל. חשוב להקפיד על ארוחה מזינה בבוקר לפני נטילת התרופה).
• פגיעה בשינה והפרעות שינה. לכן מומלץ שלא לקחת אותה בשעות הערב.
• עלייה ברגישות לגירויים.
• עצבנות, רגזנות.
• כאבי בטן.
• כאבי ראש.
• תחושה של דפיקות לב מהירות. לרוב דפיקות הלב המהירות הן כתוצאה מהתרופה, אך עם זאת היא אינה פוגעת בתפקוד הלב. אם יש דפיקות לב, יכול הרופא לנסות תרופה אחרת ולבחון איך היא משפיעה. אם ההיסטוריה הרפואית האישית כוללת מחלות של הלב ושל כלי הדם, יש לדווח על כך לרופא המטפל.
מי רשאי לתת לי מרשם לתרופות לטיפול בהפרעות קשב?
תחילת השימוש בתרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז תיעשה רק לאחר שנערך אבחון מלא שמצביע על קיומה של הפרעת קשב וריכוז ולאחר דיון עם המטופל או עם הוריו בנוגע לתוצאה הנדרשת מהטיפול ובנוגע למעקב שיש לקיים.
הרופאים הבאים יכולים לאבחן ולהמליץ על התחלת הטיפול:
• רופאים שתחום התמחותם הוא נוירולוגיה או נוירולוגיה של הילד.
• רופאים שתחום התמחותם הוא פסיכיאטריה או פסיכיאטריה של הילד.
• רופאי ילדים עם מומחיות מיוחדת בהתפתחות הילד.
• רופאי ילדים ורופאי משפחה שעברו הכשרה מיוחדת בתחום הפרעת הקשב.
איך יודעים איזו תרופה לתת לי?
לאחר מתן האבחנה הרופא בוחר את הטיפול המתאים לכל מטופל. הרופא מביא בחשבון קריטריונים שונים - כמו גיל המטופל, משקלו, ההיסטוריה הרפואית שלו וכדומה - בבחירת הטיפול.
קריטריון חשוב נוסף לבחירת סוג התרופה הוא משך הפעולה שרצוי לנו.
עם זאת, יש לציין שהדעה המקובלת כיום בקרב הרופאים היא כי רצוי להעניק טיפול שמשפיע במשך רוב שעות היום. הסיבה לכך היא שהפרעת קשב פוגעת בפעילויות יומיומיות רבות ולא רק בלימודים ובעבודה, כפי שנהוג היה לחשוב בעבר.
מה עושים אחרי שמקבלים את המרשם הראשוני?
בהתאם להנחיות הרופאים המומחים, יכולים רופאי הילדים או רופאי המשפחה להמשיך את הטיפול ולרשום את מרשמי ההמשך לתרופה.
אפשר להשתמש בריטלין במקרה של תסמונת טורט?
בניגוד לעבר, כיום מקובל לטפל באמצעות ריטלין גם במי שסובלים מתסמונת טורט (תסמונת הגורמת לטיקים אי־רצוניים באיברי הגוף). לעיתים גורם הריטלין להופעת גל קצר של טיקים, אך הוא נעלם בהמשך, ולאחר מכן צפויה איכות החיים להשתפר משמעותית.
האם אפשר ליטול תרופות ממריצות בתקופת ההיריון וההנקה?
אישה הרה או מניקה שסובלת מהפרעות קשב וריכוז צריכה להתייעץ עם הרופא המטפל. קיים מידע מוגבל בנוגע להשפעות של מתילפנידט בתקופת ההיריון וההנקה. לעיתים רופאים מאשרים את השימוש בתרופה במינון נמוך. מומלץ להתייעץ בנושא הזה גם עם המרכז הטרטולוגי של משרד הבריאות.
ומה בנוגע לטיפול ברפואה משלימה? קצב החיים התזזיתי והמתח הנלווה להם גורם לבעיות קשב וריכוז בקרב ילדים ונוער. שילוב של תרגילים לשיפור יכולות הריכוז באמצעות טיפול בביו־פידבק ושינוי תזונתי יכולים לסייע בהתמודדות עם ההפרעה בחיי היום יום. לקריאה נוספת |
פרופ' איריס מנור היא פסיכיאטרית לילדים ומנהלת המרכז לקשב במחוז דן פ"ת, מטעם המרכז לבריאות הנפש גהה, מקבוצת כללית
ד"ר קובי כהן הוא רוקח קליני במחוז דן-פתח־תקווה בכללית ועורך בכיר של מדריך התרופות באתר כללית
שלומית רוזן היא עובדת סוציאלית ומתאמת המחקר במרכז לקשב ולהפרעות קשב וריכוז במרכז לבריאות הנפש גהה
