אבי לקה בהתקף לב (אוטם בשריר הלב) ב־1965, בהיותו בן 57. הוא שכב במיטה בבית החולים כארבעה שבועות וקיבל תרופה אחת, ניטרוגליצרין. הוא שוחרר הביתה ששה שבועות לאחר האוטם, כשהוא חלוש ותשוש. לאחר מכן לקה בעוד אוטמים, סבל מאי ספיקת לב קשה ונפטר בשנת 1968. הוא לא קיבל אספירין או תרופות חשובות אחרות ללב.
דודי לקה בהתקף לב ב־1978 בהיותו בן 70. כעבור שבוע הורו לו לרדת מהמיטה וולהתחיל בפעילות. הוא קיבל תרופות שונות כולל אספירין וחי עוד 10 שנים טובות למדי.
האם אבי נפטר בגלל טיפול תרופתי לא מספק?
מצד אחד, איני מאשים את היעדר ריבוי התרופות במותו המוקדם של אבי. מצד שני, איני מפאר את ריבוי התרופות שקיבל דודי כסיבה לאריכות חייו היחסית. אני מציין פשוט את שינוי הגישה הכללי לטיפול באוטם שריר הלב, שכלל גם מתן תרופות חשובות ללב, שלא היו קיימות בשנת 1965.
האם התרופות מייצרות מחלות?
מאמרים רבים תוקפים בעדינות את רופאי המשפחה בשל ריבוי התרופות של מטופליהם הזקנים. הם מתחילים בכך שאשפוזים רבים הם עקב תרופות, אולם לא מדובר דווקא בריבוי תרופות, אלא בתרופות שגויות, וזהו דבר שונה לחלוטין.
מאמרים רבים תוקפים בעדינות את רופאי המשפחה על כך שהם מזיקים למטופליהם הזקנים בכך, שהם נותנים להם תרופות רבות שמשבשות את איכות חייהם, ושבגלל התרופות הרבות חשים הזקנים ברע. במאמרים מופיעות רשימות שחורות של תרופות מסוכנות ושוב ושוב מחנכים את הרופאים לטיפול הולם בלקוחות הזקנים שלהם.
מהן התובנות שאפשר ללמוד מהשטח?
הדברים אותם אני כותב מבוססים על ניסיון אישי בחמש מרפאות של הכללית, בהן אני עובד כבר שבע שנים בשיתוף פעולה מבורך עם הרופאים. 11 מהם מומחים ברפואת המשפחה, ושלושה מומחים ברפואה פנימית.
אני משמש כיועץ גריאטרי לרופאים, שמפנים אלי מטופלים זקנים שאינם כתמול שלשום בשל בעיות מנטליות, דיכאון וירידה תפקודית. בין המטופלים, זקנים מופלגים ולכולם שלל בעיות רפואיות ושלל תרופות.
רוב רובן של התרופות הן מוצדקות ויש לתת אותן. לדוגמה, מטופל בן 90 שלקה באוטם שריר הלב בהיותו בן 70, ואשר סובל מיתר לחץ דם (לחץ דם גבוה), מסוכרת, מליקוי במצב השומנים, מבעיה בערמונית, עשוי לקבל בקלות שמונה תרופות שונות, דבר שנכלל בקטגוריה השלילית פוליפרמקיה כלומר ריבוי תרופות.
האם ריבוי תרופות = ריבוי תופעות לוואי?
אמת, גם לתרופות הטובות יש תופעות לוואי, כמו לכל תרופה בעולם. ייתכן ששילוב תרופות לבעיית לב וליתר לחץ דם יגרום להרגשה כללית לא טובה, למשל עקב ירידת לחץ דם תנוחתית (ירידת לחץ דם בעת מעבר משכיבה, או ישיבה לעמידה). בעיה זו עלולה לגרום לתסמינים לא נעימים ואף לנפילה. במקרים שכאלה מספיק לעתים לצמצם את מינון התרופות שמורידות לחץ דם, לשתות מספיק, דבר שרוב הזקנים אינם עושים, ולהשתמש באמצעים טובים כמו גרביים אלאסטיים. לעתים הצמצום מספיק וכך ניתן להשאיר את כל התרופות, כשלכל אחת יש מטרה שונה שתורמת לטיפול הטוב.
מתן זהיר של מספר רב של תרופות (פוליפרקמיה), כשלכל תרופה יש סיבה, הוא כנראה אחד הגורמים שמאריכים חיים ואף מעניקים איכות חיים.
הטיפול באספירין כמניעה שניונית במחלות לב וכל דם היה מהפכה אמיתית. הטיפול בסטאטינים (תרופות שמטפלות במצב השומנים וכלי הדם) כמניעה ראשונית ושניונית במחלות לב וכל דם היה אף הוא מהפכה. אמנם יש תופעות לוואי לסטאטינים, אך הן היוצא מן הכלל שמלמד על הכלל. והכלל הוא: שיפור מצב כלי הדם בצורה דרמטית.
הטיפול במעכבי האנזים המהפך (תרופות כמו אנלאדקס למשל) שיפר את הטיפול באי ספיקת הלב ובשמירה על כליות של חולי סוכרת. הבנת הטיפול המיטבי בסוכרת שינתה בצורה דרמטית את התחזית של מטופלים רבים. כל תרופה לחוד עושה את פעולתה הטובה, אך גם כולן ביחד, עושות עבודה יפה.
אפשר לסמוך על רופא המשפחה?
המומחים ברפואת המשפחה בארץ עברו את אחת ההתמחויות הנפלאות שקיימות, התמחות מושקעת ביותר שבמסגרתה הם עוברים קורס בגריאטריה.
הידע שלהם בנושא הוא רב, כשהם מפנים אלי מטופל, לייעוץ גריאטרי הם כבר יודעים מה הבעיה וההפניה שלהם היא מפורטת ורק מחכה לחיזוק ולייעוץ שלי. הם לבטח לא מזיקים במתן תרופות מיותרות.
אנו יושבים לעתים יחדיו מביטים בהשתאות בבן ה־90 שהיה במצב טוב מאוד עד לא מכבר ואומרים את משפט הכפירה: "אולי בעצם התרופות הטובות ואולי גם הרבות עזרו לו להגיע לגיל מופלג במצב טוב". אנו בודקים תרופות אחת לאחת ומגיעים למסקנה הבלתי נמנעת: "קשה מאוד להפסיק תרופה חשובה". ניתן אולי לצמצם מינון, אך לא להפסיק.
קל לשווק גל פופולארי שאומר: "אנו מזיקים לזקנים שלנו עם ריבוי התרופות" ולזכות בתהילת עולם, אך קשה יותר לנהל פוליפרמקיה (ריבוי תרופות) טובה שבעצם עוזרת להאריך חיים ולשפר את איכות חיים.
ד"ר דניאל דליות הוא רופא גריאטר במרכז הרפואי הגריאטרי בית רבקה, מקבוצת כללית
