היריון מחוץ לרחם (היריון אקטופי) הוא מצב שבו הביצית המופרית השתרשה והתפתחה מחוץ לחלל הרחם. זהו מצב מסוכן אם אינו מאובחן בזמן. באופן עקרוני היריון מחוץ לרחם אינו יכול להתפתח לעובר בריא.
שכיחות ההריונות החוץ־רחמיים נמצאת בעלייה מתמדת, בעיקר בשל העלייה בגורמי הסיכון והעלייה בשיעור של טיפולי הפוריות. כיום נעה שכיחות ההריונות האלה בין אחד ל־40 לאחד ל־100 הריונות (תלוי במחקר ובאוכלוסייה הנבדקת).
ברוב המוחלט של המקרים (כ־98%) מתרחש ההיריון החוץ־רחמי בחצוצרה, לרוב בחלק הרחב (האמפולרי) שלה. עם זאת, הריונות מחוץ לרחם יכולים להתפתח כמעט בכל מקום אפשרי כמו השחלות, צוואר הרחם, חלל הבטן וצלקת ברחם (בעקבות ניתוח).
מי נמצאת בסיכון?
גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא נזק כלשהו לחצוצרה - מה שגורם לכך שהעובר משתרש בה ואינו עובר לרחם.
הסיבות האפשריות לנזק בחצוצרה: ניתוחים קודמים בחצוצרות והיסטוריה של זיהומים באגן בעקבות מחלות מין או דלקת באגן. מהדברים האלה משתמע שמספר רב של פרטנרים מיניים הוא אחד מגורמי הסיכון להיריון חוץ־רחמי.
וישנם גורמי סיכון נוספים:
• אירוע קודם של היריון חוץ־רחמי.
• ניתוחים באגן.
• חסימת חצוצרות.
• טיפולי פוריות.
• עישון.
• קיום יחסי מין מגיל צעיר.
• שימוש באמצעי מניעה מסוימים שהם על בסיס פרוגסטרון.
• גיל מבוגר.
• ניתוחים בבטן שהסתבכו (כמו אפנדיציטיס).
• שימוש בהתקן תוך־רחמי. אם נוצר היריון למרות ההתקן, הסיכון שהוא יהיה חוץ־רחמי גבוה יחסית.
מהם התסמינים של היריון חוץ־רחמי?
בשלב המוקדם שלו היריון חוץ־רחמי אינו מלוּוה בדרך כלל בתופעות לוואי. הוא יכול להתגלות באופן אקראי בעקבות תבחין היריון חיובי שאינו מלוּוה בממצא הריוני ברור בחלל הרחם בבדיקת אולטרסאונד.
עם התקדמות ההיריון גוברת שכיחות התלונות על תסמינים שונים ובהם כאב בטן (חד־צדדי או מפושט), דימום וגינלי, בחילות, סחרחורות ותחושה של טרום־עילפון (שעלול להפוך לעילפון ממש).
במקרים מסוימים עלול ההיריון החוץ־רחמי לגרום לדימום לחלל הבטן והאגן - מה שיכול לבוא לידי ביטוי בתסמינים כמו כאבי בטן חזקים, לחץ על פי הטבעת, כאבים בכתפיים (מה שיכול להעיד שבחלל הבטן מצטבר דם שמגרה את עצבוב הסרעפת) והלם תת־נפחי (דמם שגורם לירידה בלחץ הדם ולעלייה בדופק - עד כדי מצב של אובדן ההכרה).
מה יראו הבדיקות במצב של היריון מחוץ לרחם?
בדיקת BHCG (בטא) מכפילה את עצמה בהיריון תקין כל 48 עד 72 שעות. בהיריון חוץ־רחמי יכולה להיות (אך לא חייבת להיות) עלייה לא מספקת של הבטא. נוסף על כך, בבדיקות דם ייתכנו סימנים של דימום כמו ערכי המוגלובין והמטוקריט נמוכים. אולם הבדיקה החשובה ביותר לאבחון היא אולטרסאונד.
היריון חוץ־רחמי יכול להיות מאובחן לאחר בדיקת אולטרסאונד שגרתית שבה לא מזהים שק היריון בתוך חלל הרחם בשלב שבו היינו כבר מצפים לכך, בדרך כלל בשבועות 5 או 6 להיריון, או בעקבות תלונות על כאבי בטן או על דימום לדני שיביאו את האישה ההרה לבדיקה.
לרוב, האבחנה של היריון חוץ־רחמי היא בשלבים מוקדמים של השליש הראשון להיריון (שבועות 4 עד 8), אולם לעיתים, בייחוד בנשים שאינן עושות בדיקות אולטרסאונד בשלבים המוקדמים של ההיריוןֿ ושאינן סימפטומטיות (אין להן כאבים או דימום) האבחנה יכולה להיות בשלבים מאוחרים יותר של ההיריון.
אם ההיריון הוא מחוץ לרחם, לא נוכל לאתר בבדיקה את שק ההיריון בחלל הרחם. במצב שבו רמות הבטא גבוהות מ־2,000 עד 2,500, ולא ניתן לראות שק היריון באולטרסאונד, עולה החשד להיריון חוץ־רחמי.
במקרים של ספק ניתן להיעזר בבדיקות אחרות שיכולות לעזור באבחון: גרידה אבחנתית ובדיקה של רמת הפרוגסטרון. רמות פרוגסטרון הנמוכות מ־5 יכולות להעיד על היריון שאינו בר חיות או על היריון חוץ־רחמי. לעיתים אף נעזרים בלפרוסקופיה כדי לאבחן היריון חוץ־רחמי ולטפל בו.
איך מטפלים בהיריון חוץ־רחמי?
באופן עקרוני היריון מחוץ לרחם אינו יכול להתפתח לעובר בריא. אומנם יש תיאורי מקרה מועטים וחריגים של היריון חוץ־רחמי שמתפתח בחלל הבטן עד לשלבי היריון מתקדמים המאפשרים לידת יילוד חי, אך מקרים כאלה, שהם נדירים מאוד, נובעים לרוב מאבחון שגוי (אובחן היריון תקין, אף שבפועל הוא היה מחוץ לרחם). מדובר בשגיאה שעלולה להיות מסוכנת מאוד לאם ולעובר.
לאחר אבחון של היריון חוץ־רחמי יש לטפל במצב בהקדם כדי למנוע קרע של החצוצרה או דימום משמעותי ממקום השרשת ההיריון - דימום שעלול להיות מסכן חיים.
אם לא אובחן ההיריון החוץ־רחמי בזמן, והאישה מגיעה במצב של הלם תת־נפחי, היא תקבל טיפול חירום שכולל מתן מנות דם וניתוח דחוף לעצירת הדימום ולהוצאת ההיריון. מצבים כאלה מסתיימים על פי רוב בכריתת חצוצרה.
כיום מרבית הניתוחים בשל היריון חוץ־רחמי נעשים בשיטה הלפרוסקופית (ניתוח זעיר־פולשני המבוסס על חדירה לבטן המטופלת דרך שלושה חתכים קטנים של עד 1 סנטימטר).
דרך אחד החתכים - שנעשה באזור הטבור - מוחדרת מצלמה זעירה שמשדרת את שדה הניתוח. דרך שני החתכים הנוספים, שנעשים בצידי הבטן התחתונה, מוחדרות 2 זרועות עבודה ניתוחיות שעליהן שולט המנתח מבחוץ.
כאשר ההיריון החוץ־רחמי מתגלה מוקדם, עוד לפני שניתן לזהות עובר עם דופק, ואם האישה יציבה (כלומר ללא דימום לחלל הבטן), ניתן לעיתים לטפל במצב באמצעות התרופה מתוטרקסט.
זוהי תרופה שמעכבת את ייצור ה־DNA ואת חלוקת התאים ומביאה לסיום ההיריון. השימוש בה נחשב לבטוח יחסית. לעיתים, למרות השימוש במתוטקרסט, יש צורך בסופו של דבר בניתוח לפרוסקופי לכריתה של החצוצרה.
בחלק מהמקרים הריונות מחוץ לרחם מתמוססים מעצמם, ומתרחשת הפלה ספונטנית. במקרה כזה יש לעקוב אחרי הירידה ברמת הורמון ההיריון BHCG, ואין צורך בטיפול.
במקרים הנדירים שבהם ההיריון החוץ־רחמי אינו בחצוצרה, ייתכן שהטיפול יהיה מסובך יותר וכרוך בסיכונים משמעותיים יותר. מדובר, בין היתר, בהריונות במקומות הבאים: צוואר הרחם, צלקת ניתוחית קודמת ברחם, חלל הבטן.
האם להיריון חוץ־רחמי יש השפעה על ההריונות הבאים?
להיריון מחוץ לרחם אין - כשלעצמו - השלכות על הריונות תוך־רחמיים עתידיים. בדרך כלל נשים יחוו היריון ולידה תקינים לאחר היריון חוץ־רחמי - גם אם נכרתה חצוצרה אחת, ובתנאי שקיימת חצוצרה שנייה תקינה.
הסיכויים שההיריון שלאחר מכן יהיה תקין דומים בין אם ההיריון החוץ־רחמי טופל בגישה השמרנית, באמצעות תרופות (מתוטרקסט) או באמצעות ניתוח (לפרוסקופיה).
עם זאת, לאישה שחוותה היריון מחוץ לרחם יש סיכון של כ־10% להיריון מחוץ לרחם גם בהיריון שלאחר מכן. כמו כן קיים סיכון גבוה יותר שהיא תצטרך לעבור טיפולי פוריות כדי להרות.
פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת האם והעובר ומנהל מחלקות היולדות במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית
