כל כלי דם שיוצא מהלב נקרא עורק, וכל כלי דם שנכנס אליו נקרא וריד. מערכת העורקים מובילה את הדם מהלב אל האיברים השונים. הדם זורם בעורקים במהירות ובלחץ, ונדיר מאוד שייווצרו בהם קרישי דם שחוסמים את מעבר החמצן לאיברים.
לעומת זאת, מערכת הוורידים בגוף מוליכה את הדם מהרקמות השונות אל הלב. הדם מתקדם בוורידים בלחץ נמוך מאוד, שכן הוורידים הם רחבים ובעלי דופן רכה. בשל כך תנועת הדם בוורידים תלויה מאוד בתנועת הגפיים.
ישנם ורידים קטנים, חיצוניים (על גב כף היד, באמות, בזרועות, על השוקיים - אלה שמתרחבים והופכים לדליות), ואילו אחרים הם פנימיים ורחבים יותר.
פקקת של הוורידים העמוקים (באנגלית: DVT ,Deep Vein Thrombosis, תרומבוזה) היא מחלה שבה נוצר קריש דם, על פי רוב בוורידי הרגליים.
בשלב הראשון הקריש חוסם את זרימת הדם מהרגל למעלה - מה שגורם לנפיחות של הרגל. אך מה שמסוכן יותר הוא שהקריש עלול להתנתק מדופן הווריד ולהיסחף עם זרם הדם אל הלב.
הדם הוורידי זורם לצידו הימני של הלב ומשם אל עורקי הריאות. העורק הגדול מתפצל לריאה הימנית ולריאה השמאלית, ושם הוא מתפצל שוב לעורקים קטנים, כמו ענפי צמרת של עץ.
כאשר קריש מגיע אל עורקי הריאות, הוא נתקע בעורק קטן ולא מאפשר לדם לזרום לאותו האזור. המחלה הזאת נקרת "תסחיף ריאתי", וחומרתה תלויה בגודל הקריש. התסמינים שלה הם כאבים בחזה, קוצר נשימה ודופק מהיר. במקרים חמורים היא עלולה להיות קטלנית.
פקקת של הוורידים העמוקים היא מצב חירום רפואי. יש להתייחס לכל נפיחות בגפה, גם אם היא זניחה לכאורה, כאל פקקת של הוורידים העמוקים - עד שלא יוכח אחרת.
מהן הסיבות להיווצרות קרישי דם?
פרופסור רודולף וירכו, הפתולוג הגרמני בן המאה ה־19 שהניח את היסודות לפתולוגיה המודרנית, הגדיר שלושה מצבים הגורמים להיווצרותם של קרישי דם: ירידה במהירות של זרימת הדם, נזק לדופן של כלי הדם ועלייה בקרישיות הדם.
קיימים כמה מצבים המגדילים את הסיכון להיווצרות פקקת. למשל, מצבי חוסר תנועה של הרגליים כמו אחרי ניתוח (במיוחד ניתוח אורתופדי ברגליים או בגב), קיבוע גפיים (גבס) ולמעשה כל מחלה שגורמת לשכיבה ממושכת. לכן נהוג בבית החולים להזריק למאושפזים נוגדי קרישה.
מצבים נוספים כוללים טיסה (שילוב של ישיבה ממושכת ושל לחץ ברומטרי נמוך), עודף משקל, גיל מבוגר, עישון, נטילת תרופות שונות (ובהן גלולות נגד היריון) ומצבים מולדים המעלים את הסיכון לקרישיות־יתר.
נוסף על כך ישנם מצבים רפואיים שונים שעלולים לגרום לפקקת של הוורידים העמוקים ובהם לחץ על הוורידים, חבלה, סרטן, זיהומים, מחלות דלקתיות שונות, אירוע מוחי, אי־ספיקת לב והתסמונת הנפרוטית (סוג של מחלת כליות שגורמת לדליפת חלבונים דרך הכליה ומשם לשתן).
ל־35% מהחולים בפקקת של הוורידים העמוקים יש לפחות הפרעה תורשתית אחת במנגנון הקרישה, כולל חסרים בגורמי קרישה או שינויים בגנים של גורם הקרישה.
מהם התסמינים של פקקת ורידים עמוקים?
התסמין המובהק ביותר של הפקקת הוא נפיחות וכאבים ברגל. עם זאת יש לזכור שלעיתים יכולה להיות פקקת ללא שום תסמין לתהליך הדלקתי.
פקקת של הוורידים העמוקים יכולה להיווצר במידה זו או אחרת בקרב רבע מהחולים המאושפזים, אבל לעיתים קרובות היא סמויה, אלא אם מתפתח תסחיף ריאתי.
מהי הסכנה בפקקת של הוורידים העמוקים?
הסכנה הקטנה של הפקקת היא התנפחות של הרגל והרס של דופן הווריד. התוצאה של אלה עלולה להיות נפיחות ובצקת כרוניות גם אם הקריש ייעלם בהמשך.
הסכנה הגדולה של הפקקת היא תזוזה של הקריש, היסחפותו בזרם הדם אל עורקי הריאות וחסימה של זרימת הדם שם - מה שעלול להיות קטלני.
איך מאבחנים פקקת בוורידים?
כאשר מופיעה בצקת ברגל אחת, לעיתים עם כאבים, יש חשד לפקקת - במיוחד אם למטופל יש אחד או יותר מגורמי הסיכון לפקקת שצוינו לעיל כמו השמנה או עישון. בדיקת אולטרסאונד של הוורידים הנגועים נותנת תשובה ודאית.
דרך אבחון עקיפה היא לבדוק את הימצאותו בדם של חלבון שנקרא D-DIMER. זהו חלבון שמקורו בקרישי דם.
איך מטפלים בקרישי הדם?
מייד לאחר האבחנה מתחילים לטפל בפקקת באמצעות תרופות למניעת קרישה. התרופות ניתנות בזריקה, בעירוי או בטבליות (כדורים - בשפת היום־יום). תפקיד התרופות האלה הוא למנוע יצירה והצטברות של קרישים חדשים שמגבירים את הסיכון לתסחיף בריאות.
מתחילים בדרך כלל במתן מיידי של זריקות אנוקספרין (השמות המסחריים: קלקסן, קרוסיה), ובהמשך נותנים תרופות נוגדות קרישה דרך הפה כמו קסרלטו.
המסת הקריש בעזרת תרופות מיוחדות נשמרת בדרך כלל לקרישים מפושטים, למשל באזור הגבוה של הרגל ושל האגן. ממחקרים עולה שמדובר בפעולה יעילה מאוד, אולם היא עלולה לגרום לדימומים חמורים ולכן אינה נמצאת בשימוש שגרתי.
האם הטיפול התרופתי ניתן לתמיד?
אנשים שלקו בקרישי דם יותר מפעם אחת עלולים להזדקק לטיפול נוגד קרישה לכל חייהם. בדרך כלל, כשנותנים נוגדי קרישה, האזור שנפגע חוזר למצבו הקודם.
עם זאת, נוגדי קרישה אינם מפחיתים באופן מיידי את הסיכון לתסחיף לריאות או לעורקי הלב, אלא רק בטווח הארוך יותר. במילים אחרות: מטופל שמגיע לבית חולים בגלל תסמינים של פקקת בוורידים ומקבל מייד נוגדי קרישה, אינו נחלץ בו במקום מהסכנה של תסחיף ריאתי.
בעוד שהקרישה באזור הפקקת נפסקת במהירות בעקבות קבלתם של נוגדי הקרישה, חולף זמן מה עד שהקרישים הקיימים מתמוססים, ופוחתת מאוד הסכנה לתסחיף ריאתי.
ממחקרים שונים עולה ששילוב של טיפול תרופתי נוגד קרישה יחד עם הפעלת לחץ לסירוגין על הרגליים יעיל יותר מטיפול בנוגד קרישה בלבד.
במצבים מסוימים, כשלא ניתן להשתמש בתרופות נוגדות קרישה בשל החשש מדימום מוחי, משתילים מסנן בווריד הנבוב התחתון (הווריד הראשי שמחזיר את הדם מהחלקים התחתונים של הגוף ללב). עם זאת, המסננים האלה עלולים להיות מקור להיווצרות קרישים, ולכן משתמשים בהם רק במקרים שבהם לא ניתן לתת תרופות נוגדות קרישה.
האם יש טיפול מונע שמקדים תרופה לקריש?
טיפול מונע נגד פקקת של הוורידים העמוקים מומלץ לחולים המאושפזים בשל מחלה קשה ומרותקים למיטה ולמי שמחלימים אחרי ניתוח (באשפוז בבית חולים או בבית). הטיפול המונע כולל תרופות נגד קרישה וגרביים אלסטיים. לעיתים משתמשים גם במכשיר שמפעיל לחץ לסירוגין על הרגליים.
לחולים שאושפזו בגלל אי־ספיקת לב או בגלל מחלת ריאות חמורה או רתוקים למיטה, ויש להם גורם סיכון אחד או יותר (כולל סרטן, פקקת קודמת, אלח דם, מחלת כליות חריפה או מחלת מעיים דלקתית) מומלץ לתת טיפול מונע במינון נמוך של תרופה נגד קרישה כמו הפרין או קלקסן.
אנשים שעברו ניתוחים מסוימים - בעיקר ניתוחים אורתופדיים להחלפה של מפרק הירך או של מפרק הברך - מקבלים קלקסן באופן שגרתי כדי למנוע היווצרות קרישים. נוסף על כך מומלץ להם להרבות בהליכה. זו מעלה את הדופק, מגדילה את מהירות הזרימה של הדם בוורידים ומונעת עימדון (סטזיס, חוסר תנועה) של הדם.
האם התופעה נפוצה בקרב נשים בהיריון?
כן. נשים נמצאות בסיכון־יתר לפקקת של הוורידים העמוקים במהלך ההיריון ובתקופה שאחרי הלידה. לעיתים נותנים טיפול מונע לנשים הרות שסבלו בעבר מפקקת של הוורידים העמוקים. לרוב מדובר בזריקות קלקסן, אבל ייתכן שהן מיותרות אם גורמי הסיכון הם זמניים בלבד.
מהו הקשר בין טיסה ממושכת לפקקת בוורידים העמוקים?
מתברר כי במקרה של טיסה ממושכת הסיכון לפקקת של הוורידים העמוקים גבוה יותר בקרב מעשנים, בקרב מי שסובלים מעודף משקל ובקרב נשים שנוטלות גלולות למניעת היריון.
גרביים אלסטיים לוחצים או מכנסונים לוחצים (טייטס) מפחיתים הישנות של פקקת אצל אנשים שטסים טיסות ארוכות. גם מומלץ לקום מדי פעם ולהתהלך במהלך הטיסה. כמו כן כדאי להרבות בשתיית מים, כיוון שהאוויר במטוס יבש, והדבר מגביר את הסיכון להיווצרותם של קרישי דם.
מקרה מפורסם של מוות כתוצאה מפקקת של הוורידים העמוקים אירע ב־2003: דייוויד בלום, עיתונאי בכיר של רשת NBC האמריקאית, מת בזמן טיסה מעיראק לארצות־הברית כתוצאה מתסחיף ריאתי שמקורו בפקקת של הוורידים העמוקים. הוא היה רק בן 39 במותו. לאחר מותו נקבע שמרס יהיה חודש המודעות לפקקת של הוורידים העמוקים.
מקרים נדירים
מהי רגל כחולה וכואבת?
רגל כחולה וכואבת (Phlegmasia ceruela dolens) היא תולדה של חסימה חריפה וכמעט שלמה של כל זרימת הדם מהגפה. הרגל לרוב כואבת, כחולה (עקב חוסר חמצן) ובצקתית. אם הבעיה אינה מטופלת במהירות, עלול להיווצר נמק של הוורידים.
ומהי רגל לבנה וכואבת?
רגל לבנה וכואבת (Phlegmasia alba dolens) מתאפיינת בגפה חיוורת וקרה ובדופק מוחלש. הסיבה לכך, בדרך כלל, היא חסימה פתאומית של העורקים הראשיים שמוליכים דם לרגל ואינם קשורים לפקקת של הוורידים העמוקים.
ד"ר מנחם נהיר הוא רופא בכיר ביחידת הצנתורים ושיקום הלב במערך הקרדיולוגיה של המרכז הרפואי העמק מקבוצת כללית
