גאוט (שיגדון או צינית, Gout) היא מחלה דלקתית־מטבולית (הקשורה בחילוף החומרים בגוף). היא פוגעת בכמה מערכות בגוף - בעיקר מערכת השלד והמפרקים והכליות.
מדובר במחלה שגרונית שלרוב באה לידי ביטוי בהתקפים של דלקת מפרקים המלוּוה בתפיחות ובכאב עז במפרק. הדלקת מתפתחת מאחר שמערכת החיסון מגיבה למשקעים גבישיים של חומצה אוּרית (חומצת שתן) במפרק. המחלה גורמת לסבל רב, אך הטיפול בה יעיל.
השכיחות של גאוט בעולם יכולה להגיע ל־6.8% מהאוכלוסייה הבוגרת. השכיחות עולה עם הגיל, והיא גבוהה מעט יותר בגברים מאשר בנשים.
ממה נגרמת גאוט?
הפרעה בחילוף החומרים בגוף גורמת לרמה גבוהה של חומצה אורית בדם (בתוצאות של בדיקות הדם אפשר למצוא את הערך Uric Acid). רמה בדם שעולה על 7 מיליגרם לדציליטר נחשבת לגבוהה יחסית.
לאחר כמה שנים שבהן רמת החומצה האורית בדם היא גבוהה עלולים להצטבר משקעים גבישיים של החומצה במפרקים ובכליות.
הסיבה העיקרית לרמה גבוהה של חומצה אורית בדם היא ייצור מוגבר שלה בגלל שילוב של שני הגורמים הבאים:
• צריכה מוגברת של מזונות שתוצרי הפירוק שלהם גורמים להצטברות של חומצה אורית בדם.
• נטייה גנטית לייצר הרבה חומצה אורית או לא להפריש אותה במידה מספקת מהגוף.
וישנם גורמים שכיחים נוספים לרמה גבוהה של חומצה אורית בדם:
• מצבים שבהם לגוף יש קושי להפריש חומצה אורית בכליה, למשל במקרה של אי־ספיקת כליות.
• שימוש בתרופות מסוימות ובהן תרופות משתנות.
• השמנת־יתר.
• סוכרת.
• יתר לחץ דם.
• רמת החומצה האורית בדם עולה גם באופן יחסי עם הגיל עקב ירידה בתפקוד הכליות.
• תסמונות גנטיות נדירות (בעיקר כלייתיות).
• נטילת תרופות נגד דחיית השתל אצל מושתלי איברים.
בעבר נחשבה המחלה לשכיחה יותר בגברים, אך ממחקרים עולה שנשים סובלות מהמחלה אף הן, במיוחד נשים מבוגרות ונשים בגיל המעבר.
יש לזכור כי לא כל אדם שנמדדת אצלו רמה גבוהה של חומצה אורית בדם יחלה בהכרח בגאוט, אלא רק חלק קטן יחסית יסבול מהמחלה.
כמו כן יש לזכור שהגורם למחלה אינו רק ריכוז החומצה האורית בדם, אלא גם משך הזמן שבו הריכוז גבוה. ככל שהרמה של החומצה האורית בדם גבוהה יותר, וככל שהרמה הגבוהה שלה בדם ממושכת יותר, כך עולה הסיכון ללקות בגאוט.
מהם התסמינים של גאוט?
מחלת גאוט מתחילה לרוב בהתקפים. ההתקף הוא תהליך דלקתי מהיר - בדרך כלל במפרקים מסוימים.
אלה הם המפרקים שבהם גאוט באה בדרך כלל לידי ביטוי:
• המפרק המודלק השכיח ביותר הוא המפרק הגדול שמתחת לבוהן בכף הרגל. לא ידוע מדוע גאוט שכיח דווקא במפרק הזה ברגל.
• מפרקי הקרסול.
• המפרקים האחרים בכף הרגל.
• מפרקי הברכיים.
התגובה של מערכת החיסון גורמת לרוב לאחד או יותר מהתסמינים הבאים:
• כאב עז במפרק. בתחילת ההתקף האזור המודלק כואב - לרוב בשעות הלילה, לעיתים לאחר ארוחה גדולה, אך לא בהכרח. שיא הכאב מגיע לרוב בתוך פחות מיממה, ועוצמתו גבוהה מאוד. האזור רגיש לכל מגע, אפילו של גרב או של סדין.
• חום מקומי באזור המפרק המודלק.
• אודם באזור המפרק המודלק.
• תפיחות המפרק.
• הפרעה משמעותית בשימוש במפרק. קשה מאוד ללכת, ולרוב נגרמות צליעה ופגיעה תפקודית.
היבט נוסף של המחלה הוא הפגיעה בכליות. משקעים של חומצה אורית בכליות - האיברים שאחראים לסלק אותה מהגוף - גורמים להיווצרות של אבנים בכליות, עד כדי פגיעה בתפקוד הכליות, ומגדילים את הסיכון לזיהומים.
איך מאבחנים גאוט?
כשמופיע כאב עז במפרקים יש לפנות לרופא המשפחה. בדיקה בזמן ההתקף חשובה מאוד לאבחנה.
• לזימון תור לרופא המשפחה בלי סיסמה
• אפשר גם לשוחח עם רופא המשפחה בביקור טלפוני או בווידאו
אם יש חשש לגאוט, צפוי רופא המשפחה להפנות את המטופל לראומטולוג. שיטת האבחון הטובה ביותר היא ניקור המפרק ולקיחת דגימה של נוזל מהמפרק לשם זיהוי משקעים של חומצה אורית באמצעות מיקרוסקופ אור מקוטב. לצורך ניקור המפרק יש להגיע לבדיקת ראומטולוג בזמן התקף.
בדיקות עזר כמו רמת החומצה האורית בדם, תפקודי כבד וצילומי רנטגן מסייעים לבסס את האבחנה. עם זאת, לעיתים הרמה של החומצה האורית בדם דווקא נמוכה מהרגיל בזמן התקף, ולכן יש לחזור על בדיקת הדם לאחר שההתקף חולף.
ריכוזים גבוהים של חומצה אורית בדרכי השתן מעלים את הסיכון להיווצרות של אבנים בכליות. לכן בתחילתו של תהליך האבחון צפוי הרופא המטפל להפנות את המטופל גם לבדיקת אולטרסאונד של הכליות ושל דרכי השתן ולאיסוף שתן כדי לעמוד על רמות החומצה האורית במשך 24 שעות. הנתונים האלה יסייעו בהמשך להתאים את הטיפול התרופתי.
מקרה חמור של גאוט בכפות הידיים שכולל גושים הקרויים טופי
הטיפול בגאוט
מאחר שגאוט מתאפיינת בהתקפים, הטיפול בה מתחלק ל־2 סוגים:
• טיפול באירוע חריף בזמן התקף.
• טיפול ממושך לאורך השנים שנועד למנוע דלקות מפרקים ואבנים בכליות.
כדי שהטיפול התרופתי יצליח, יש להיות בקשר רצוף עם רופא המשפחה, ולעיתים גם עם ראומטולוג, ולהקפיד על בדיקות דם ועל התאמת הטיפול התרופתי. הטיפול יעיל מאוד ומונע סיבוכי מחלה עתידיים.
מה עושים בזמן התקף גאוט?
הטיפול בהתקף החריף של גאוט מבוסס על תרופות נוגדות דלקת. הרופא המטפל צפוי לתת מרשם לאחת מהקבוצות העיקריות הבאות:
• קולכיצין היא תרופה אנטי־דלקתית ותיקה ויעילה. נדרש מרשם רופא. לרוב המינון יהיה 0.5 מיליגרם פעמיים ביום (לעיתים יותר מכך בתחילת ההתקף). לאחר נטילת התרופה צריך לעשות בדיקות דם ולבדוק את תפקודי הכבד והכליות. לכן יש להיות בקשר עם הרופא המטפל בעת שמשתמשים בתרופה וגם לאחר מכן. תופעת הלוואי השכיחה של התרופה היא שלשול. אף על פי כן, לרוב במינונים האלה לא מופיע שלשול, אך גם אם כן - הוא אינו מסוכן ופוסק לאחר שמפסיקים ליטול את התרופה.
• נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDS) הם קבוצת תרופות שכיחה מאוד שכוללת את התרופות איבופרופן (השמות המסחריים: אדוויל או נורופן), דיקלופנק, נפרוקסן ועוד. הטיפול באמצעות התרופות האלה נמשך לרוב עד כשבועיים. אף על פי שכמה מהתרופות שבקבוצה הזאת זמינות לרכישה ללא מרשם רופא, שימוש ממושך בהן עלול להיות כרוך בתופעות לוואי שכוללות השפעה על הכליות ועל הכבד ודימומים במערכת העיכול. לפיכך גם בעת השימוש בהן חשוב להיות בקשר עם הרופא המטפל.
• קורטיקוסטרואידים. פרדניזון היא התרופה הנפוצה לשימוש בקבוצת הסטרואידים הזאת. לרוב המינון יהיה 20 עד 30 מיליגרם ביממה לתקופה של עד שבועיים. לקורטיקוסטרואידים נלוות תופעות לוואי רבות ומשמעותיות ששכיחותן גבוהה למדי. יש ליטול אותם רק לפי הוראת הרופא. לעיתים יבחר הראומטולוג להזריק תרופה המכילה סטרואידים למפרק המודלק כדי לקצר את משך ההתקף ולגדוע את התהליך הדלקתי באזור.
השימוש בתרופות האלה מוגבל לתקופת ההתקף, אך לאחריו יש לעיתים התוויה לטיפול תרופתי קבוע.
טיפול קבוע בגאוט: טיפול שאינו תרופתי
נוכח הקשר ההדוק בין תזונה לרמת החומצה האורית בדם, חשוב לפנות לדיאטנית קלינית כדי לקבל הנחיות תזונה.
אפשר להפחית עד 25% מרמת החומצה האורית בדם באמצעות תזונה נכונה וללא תרופות. תזונה מתאימה ובריאה עשויה גם לסייע במניעת מחלות רבות אחרות שמתלוות לגאוט כמו סוכרת ויתר לחץ דם. עם זאת, הסיכוי לטפל בהצלחה בגאוט ללא טיפול תרופתי, אלא על ידי תזונה בלבד, הוא נמוך.
טיפול קבוע בגאוט: טיפול תרופתי
במקרים הבאים נדרש טיפול תרופתי קבוע, בדרך כלל לכל החיים:
• יותר מ־2 התקפי גאוט קלאסיים.
• אבנים בכליות.
• לעיתים נדרש הטיפול הזה גם במקרה של אי־ספיקת כליות משמעותית שמלוּוה ברמה גבוהה של חומצה אורית בדם.
הטיפול התרופתי למניעת התקפים ולטיפול במחלה הכרונית נועד לשני מטרות עיקריות:
• להפחית את החומצה האורית בדם.
• למנוע התלקחות של התקפים בחודשים הראשונים.
השילוב הנפוץ הוא של התרופה אלוריל עם התרופה קולכיצין (ייתכנו גם שילובים של תרופות אחרות). לאחר כמה חודשים שבהם אוזנו ערכי החומצה האורית בדם (לרוב מתחת ל־6 מיליגרם לדציליטר) אפשר להפחית את השימוש בקולכיצין ואף להפסיק להשתמש בה ולהמשיך בטיפול קבוע באמצעות אלוריל או פבוריק, למשל.
טיפול תרופתי להפחתת החומצה האורית בדם
• אלופורינול (אלוריל). זוהי תרופה ותיקה ומוכרת לטיפול בגאוט. התרופה ניתנת בטווח רחב של מינונים. בהתחלה נותנים בדרך כלל מינון של 100 מיליגרם ביממה. הרופא המטפל יעלה את המינון עד להשגת יעד הטיפול - רמת חומצה אורית בדם שנמוכה מ־6 מיליגרם לדציליטר או אף פחות מכך.
לעיתים מתפתחות תופעות לוואי לטיפול באלוריל כמו פריחה בעור, הפרעה בתפקודי הכבד וירידה בספירות הדם. בניגוד לדעה הרווחת, אם מתמידים בניטור מוקפד של בדיקות הדם, ניתן לטפל בגאוט באמצעות אלוריל גם במצב של אי־ספיקת כליות. איזון החומצה האורית בדם אף תורם להגנה על הכליות במצב מתקדם של אי־ספיקת כליות. גם אם התלקחה דלקת תוך כדי השימוש באלוריל, אסור להפסיק ליטול אותה.
• פבוקסוסטט (פבוריק) היא תרופה להפחתת החומצה האורית בדם. המינון המרבי של התרופה הוא 80 מיליגרם פעם ביום. גם בטיפול הזה חשוב לעקוב אחר התוצאות של בדיקות הדם (ספירת דם ובדיקות של תפקודי הכבד) ולהקפיד על מעקב קליני של הרופא המטפל אם מופיעות פריחה או תופעת לוואי אחרת.
• תרופות משתנות (תרופות שמעודדות הפרשת שתן). בישראל ממעיטים להשתמש בתרופות משתנות לטיפול בגאוט. התרופה העיקרית פרובנציד (בנמיד) מגבירה את ההפרשה של חומצה אורית בשתן ועל ידי כך מפחיתה את רמתה בדם. אם יש רמה גבוהה מאוד של חומצה אורית בדרכי השתן, השימוש בתרופה מגביר את הסיכון להיווצרות של אבנים בכליות.
• פגלוטיקאז (קריסטקסה) היא תרופה ביולוגית חדשנית שניתנת בעירוי לווריד. הטיפול באמצעותה עדיין לא נכנס לשימוש סדיר בקופות החולים ובבתי החולים בישראל. מדובר באנזים (רכיב חלבוני פעיל) שמפרק את החומצה האורית. למרות יעילות הטיפול, הוא כרוך בבדיקות דם תדירות ומלוּוה לעיתים בתופעות לוואי משמעותיות וביצירת נוגדנים נגד התרופה עצמה. ההתוויה לשימוש בה היא במצב של גאוט שעמיד לטיפולים האחרים.
טיפול תרופתי שנועד למנוע התלקחות של התקפים בחודשים הראשונים
בתחילת הטיפול להפחתת החומצה האורית בדם קורה לעיתים, באופן פרדוקסלי, שתדירות ההתקפים דווקא עולה. זה קורה - כנראה - משום שנוצרת תגובה דלקתית נגד המשקעים שמתמוססים במפרקים וברקמות הרכות.
לכן בחודשים הראשונים לטיפול להפחתת החומצה האורית בדם (באמצעות התרופות שמוזכרות למעלה), מקובל לתת גם את אחת מאפשרויות הטיפול הבאות כדי למנוע את ההתקפים:
• קולכיצין (שעליה נכתב קודם לכן בפסקה העוסקת בטיפול בזמן התקף). כדי למנוע התקפים בחודשים הראשונים לטיפול יש ליטול אותה באופן קבוע ובמינון המותאם לתפקוד הכליות. במקביל יש להיות במעקב רפואי ולעשות במסגרתו בדיקות דם.
• לא מומלץ ליטול באופן קבוע ולאורך זמן תרופות נוגדות דלקת אחרות או סטרואידים בגלל תופעות הלוואי שלהם. אם אי אפשר להשתמש בקולכיצין, ייתכן שהרופא ימליץ להשתמש בתרופות האלה למשך פרקי זמן קצרים בסמוך להתקפים.
• התרופות אנקינרה (קינרט) או קאנאקינומאב (אילאריס). מדובר בטיפולים ביולוגיים שנוגדים מתווך דלקת ספציפי בגאוט הקרוי IL1. ניתן לקבל זריקה תת־עורית של קינרט ביום שבו מתחיל ההתקף ופעם ביום במשך שלושת הימים העוקבים. אילאריס ניתנת בסמוך להתקף או באופן קבוע - לפי תדירות ההתקפים וחומרתם.
תזונה ומחלת גאוט
בעבר כונתה גאוט "מחלת המלכים" משום שהיא יוחסה לתזונה עתירת חלבונים, אשר בזמנים קדומים נהנו ממנה רק מלכים ואנשים אמידים אחרים. בימינו, תזונה עתירת חלבון וסוכר זמינה למרבית האוכלוסייה.
מה עדיף לאכול מעט במקרה של גאוט?
המאכלים הבאים קשורים לרמה גבוהה של חומצה אורית בדם:
• מזונות עתירי חלבון כמו בשר אדום, פירות ים וחלק ממיני הדגים.
• מזונות עתירי סוכר (גם סוכר פירות) מחישים את התהליך המטבולי שגורם להצטברות החומצה האורית. ממחקרים עולה כי משקאות ממותקים הם גורם סיכון משמעותי לעלייה ברמת החומצה האורית בדם ובהתפתחות של גאוט.
• משקאות אלכוהוליים מעלים אף הם את הסיכון לעלייה ברמות החומצה האורית בדם.
אילו סוגי מזון עוזרים להפחית את הסיכון לגאוט?
חלב דל שומן ומוצריו מגינים יחסית מפני גאוט ומסייעים להפחית את החומצה האורית בדם.
הידעת? חולה גאוט זכאי/ת לשירות ייעוץ וטיפול תזונתי קליני במסגרת סל הבריאות. לכל המידע
|
טיפול במחלת גאוט באוכלוסייה המבוגרת
בדרך כלל התרופות שנוטלת האוכלוסייה המבוגרת משפיעות על הטיפול התרופתי בגאוט. למשל, שימוש במשתנים כמו פוסיד מעלה באופן משמעותי את רמת החומצה האורית בדם. טיפולים אנטיביוטיים ואחרים עלולים "להתנגש" עם הטיפול התרופתי הקבוע בגאוט. כמו כן, שכיחות גבוהה יותר של אי־ספיקת כליות משפיעה על המינונים האפשריים של התרופות השונות.
לכן הטיפול צריך להיות באחריותו של רופא המשפחה ובסיוע של ראומטולוג כדי להתאים את הטיפול הנכון לכל מטופל.
כמה זמן זה נמשך?
גאוט היא מחלה כרונית. בדרך כלל מי שסבלו מהתקף אחד יסבלו מהתקפים נוספים.
כל התקף נמשך עד כשבועיים. חומרתו פוחתת בהדרגה, לרוב באמצעות טיפול אנטי־דלקתי.
אם המחלה אינה מטופלת במשך שנים, והרמה של החומצה האורית בדם נשארת גבוהה, נעשים ההתקפים תכופים יותר, ולעיתים סובלים מכאבים גם בין התקף להתקף. כמו כן עלולה להופיע מחלת גאוט כרונית, שלעיתים מלוּוה בהיווצרות של טופי (ראו הסבר בהמשך הכתבה).
סיבוכים: מחלת גאוט כרונית והיווצרות טופי
אם לא מטפלים בגאוט במשך השנים, והרמה של החומצה האורית בדם נותרת גבוהה, משתנה האופי הקליני של המחלה, ועלולה להתפתח מחלת גאוט כרונית.
בשלב הראשון ההתקפים נעשים תכופים יותר, ולעיתים נמשך הכאב גם בהפוגות שבין התקף להתקף. במשך הזמן נוצרים נזקים למפרקים השונים בגלל המשקעים של החומצה האורית - עד כדי פגיעה משמעותית בתפקוד המלוּוה בכאב כרוני, בסבל רב ולעיתים אף בנכות.
במצבים מתקדמים מופיעים משקעים גבישיים של חומצה אורית במפרקים נוספים (למשל בכפות הידיים) ובמקומות שונים מתחת לעור ויוצרים מעין גושים לבנים הנקראים "טופי" (מצב שקרוי באנגלית Chronic Tophaceous Gout). אם מתפתחים גושי טופי, נדרש טיפול אגרסיבי יותר, ארוך יותר ולעיתים מסובך יותר, שדורש מעקב תדיר יותר אצל ראומטולוג.
ד"ר אמיר ביבר הוא מומחה ברפואה פנימית ובראומטולוגיה, רופא בכיר ומנהל השירות הראומטולוגי במרכז הרפואי העמק מקבוצת כללית
