מלריה - הצרה של העולם השלישי
מלריה נפוצה מאוד באזורים נרחבים על פני כדור הארץ - בעיקר באפריקה, במרכז אמריקה ובדרומה ובארצות המזרח הרחוק - ונחשבת בהם לאחד מגורמי התמותה העיקריים.
מדי שנה נדבקים במלריה כ־200 מיליון בני אדם, וכחצי מיליון בני אדם מתים ממנה, רבים מהם ילדים (בעיקר ביבשת אפריקה).
מלריה פוגעת בעיקר בתושבים במדינות העולם השלישי, אך גם במטיילים באזורים אנדמיים (אזורים שבהם נפוצה המחלה).
למרות מאמצים כלל־עולמיים שנמשכים כבר שנים רבות לא פותח עדיין חיסון יעיל למלריה. ומה שמדאיג יותר ומסוכן למטיילים: טפילי המלריה פיתחו עמידות לחלק ניכר מהתרופות הקיימות, ויתושי האנופלס פיתחו עמידות לרבים מקוטלי החרקים.
בחלק של "החדשות הטובות" ניתן לומר שקיים טיפול למחלה, ושיש תרופות שמונעות אותה ביעילות רבה. אלא שלא כל התרופות יעילות באותה המידה, ויש כאלה שכבר אינן מומלצות. איך יודעים? סוג התרופה שצריך ליטול תלוי בעיקר בזן המלריה ובאזור שבו עומדים לבקר.
איך נדבקים במלריה?
הגורם למלריה הוא טפיל שנקרא פלסמודיום (plasmodium). הוא מועבר לבני אדם באמצעות עקיצה של נקבת יתוש האנופלס (Anopheles) לדמו של הנעקץ, לאחר שמצצה קודם לכן את דמו של אדם חולה. לאחר שחדרו לדם, נודדים הטפילים לתאים בכבד ומתרבים בתוכם.
כשתא מתמלא בטפילים, הוא מתפוצץ ומשחרר רבים מהם לדם. אלה חודרים לתוך תאי הדם האדומים ומתרבים בתוכם.
לאחר 48 עד 72 שעות מתפוצץ תא הדם שנדבק ומשחרר עוד טפילים לדם. אלה חודרים לתאי דם אדומים נוספים, וכך הלאה בתהליך מחזורי.
מהם התסמינים של מלריה?
התסמינים הראשונים של מלריה לסוגיה כוללים עליית חום, שיכולה להיות מלוּוה בצמרמורות, בעייפות, בכאבי ראש, בכאבי שרירים ובבחילות. ייתכן גם בלבול.
התסמינים האלה יכולים להופיע באופן מחזורי ולעיתים קרובות מלוּוים באנמיה (חסר דם) ובצהבת. חשוב לדעת שלא תמיד התסמינים של מחלת המלריה אופייניים, ולעיתים התחושה דומה לזו של שפעת קלה: החום אינו גבוה ואינו מחזורי, ואין תסמין אופייני אחר.
המחלה יכולה להתפרץ החל משבעה ימים לאחר העקיצה וכלה בחודשים אחדים לאחר היציאה מהאזור הנגוע, לאחר הפסקת הטיפול המונע.
לכן כל מי ששהה או ששוהה באזור נגוע במלריה ומפתח מחלת חום צריך לפנות לבדיקה רפואית.
מהם טפילי המלריה שגורמים למחלה בבני אדם ולאילו תופעות בגוף הם גורמים?
קיימים ארבעה סוגים של טפילי מלריה הגורמים למחלה בבני אדם.
להלן פירוט הסוגים האלה, תכונותיהם וסימני המחלה שהם מחוללים:
• פלסמודיום פלציפרום (Plasmodium Falciparum). זהו הזן המסוכן ביותר הגורם לרוב מקרי המוות.
העלייה בחום הגוף אצל מי שנדבקו בטפיל הזה היא מחזורית ברוב המקרים, אך לא סדירה לחלוטין. טפיל המלריה הזה עלול לגרום למחלה מוחית שיכולה להתבטא בפרכוסים כלליים ובהמשך גם בירידה במצב ההכרה.
נוסף על כך עלולות להיפגע מערכות נוספות בגוף, ויש סכנה לפגיעה בכבד, לירידה ברמת הסוכר בדם, להופעת בצקת (נוזלים) בריאות ולפגיעה בכליות שמתבטאת בהפרשת שתן מופחתת, בדימומים (מהפה וממערכת העיכול), באנמיה קשה ובצהבת בעור.
• פלסמודיום ויווקס ופלסמודיום נולסי (Plasmodium Vivax and knowlesi). הטפילים האלה נפוצים במרכז אמריקה ובחצי האי ההודי.
העלייה בחום הגוף אצל מי שנדבקו בטפילים האלה מתבטאת לרוב במחזוריות של 48 שעות. הטפיל יכול להישאר במצב רדום בכבד ולגרום להתפרצויות חוזרות של המחלה גם לאחר כמה שנים.
• פלסמודיום אובלה (Plasmodium Ovale). נדיר למצוא את הטפיל הזה מחוץ לאפריקה, והוא גורם בדרך כלל לעלייה בחום במחזוריות של 48 שעות. גם הזן הזה יכול להישאר במצב רדום בכבד ולגרום להתפרצויות חוזרות.
• פלסמודיום מלריה (Plasmodium Malaria). הטפיל הזה נפוץ פחות מהמינים האחרים. הוא נמצא בעיקר באזור שמדרום לסהרה. העלייה בחום הגוף אצל הנדבקים מתבטאת לרוב במחזוריות של 72 שעות.
איך מונעים מלריה?
עושים הכול כדי להימנע מעקיצות יתושים.
יתושי האנופלס פעילים בעיקר בשעות השקיעה ובשעות הערב המוקדמות. יש להקפיד על לבוש ארוך, על מריחה יסודית של אזורים חשופים בחומרים דוחי יתושים (המכילים 25% חומר פעיל בשם DEET).
כמו כן יש להקפיד על שינה בכילה ללא חורים שסגורה באופן הרמטי. נוסף על כך ניתן לשים בחדר טבליות או מכלים המפיצים חומר דוחה יתושים.
ואם נדבקתי - כיצד מטפלים במלריה?
קיים טיפול תרופתי יעיל למלריה. לרוב די בטיפול הניטל בכדורים (טבליות), ואילו החולים הקשים ביותר, שאינם יכולים ליטול תרופות דרך הפה, מקבלים אותן דרך הווריד (בעירוי). חשוב מאוד לקבל טיפול מוקדם ככל האפשר.
ניתן לטפל במחלה בכמה תרופות. לרוב תיבחר התרופה המתאימה בהתאם לנתונים הבאים: האזור שבו מעריכים כי אירעה ההדבקה, המקום שבו שוהה המטופל בעת הופעת המחלה, סוג הטפיל (כפי שנקבע לפי הסימנים הקליניים ולפי בדיקת המעבדה).
יש לציין כי כיום הביטויים הקלאסיים של מלריה (מחזורי חום גבוה וצמרמורות) נפוצים פחות משום שאצל חולים מטופלים חום הגוף לרוב אינו עולה על 40 מעלות, ולכן הם לא "מאפסים" את מחזור החיים של הטפילים בדם מדי 48 עד 72 כפי שהיה קורה בעבר. העובדה הזאת משבשת את עליות החום המחזוריות האופייניות.
נוסף על כך, לאנשים שנטלו טיפול מונע חלקי ונדבקו במלריה יש לעיתים תסמינים בולטים פחות. אלה עלולים להופיע אפילו כמה חודשים לאחר ההדבקה. תופעה דומה יכולה לקרות למי שקיבלו טיפול חלקי במחלה והיא שבה והתפרצה.
כדאי לדעת שבמדינות שונות (בעיקר מדינות עניות בעולם השלישי) יש שוק של כדורים מזויפים למניעת מלריה ולטיפול בה. עובדה נוספת שיש לדעת היא שחלק מהתרופות לטיפול במלריה לא ניתן להשיג במדינות שבהן אין תחלואה במלריה.
עוד פרט מידע מעניין: מחלות המוגלובין ומחלות של תאי דם אדומים, כמו אנמיה חרמשית, נפוצות באזורי העולם שבהם נפוצה גם מלריה. נראה שהדבר נובע מההגנה היחסית שמקנות אותן המחלות מפני מלריה. למשל, נמצא שהסיכון של נשאי אנמיה חרמשית למות מפלסמודיום פלציפרום נמוך פי שישה משל כלל האוכלוסייה.
תרופות למניעת מלריה
קיימות כמה תרופות שמונעות מלריה ושמשמשות שכבת הגנה נוספת - למקרה שנכשל המאמץ למנוע עקיצות של יתושי אנופלס.
התרופה המומלצת נקבעת לפי האזור שאליו מתכננים לנסוע, לפי משך הנסיעה ולפי מאפיינים אישיים (מחלות או מצבים רפואיים קודמים). כל התרופות הניתנות כיום למניעה מצריכות מרשם רופא.
אלה הן התרופות העיקריות:
מלרון (Malarone); השם הגנרי: אטובקון+ פרוגואניל (Atovaquone+Proguanil)
המינון למבוגרים: כדור (טבלייה) אחד פעם ביום. לילדים - לפי משקל הגוף.
התרופה יעילה נגד כל סוגי המלריה בכל האזורים בעולם. ויש לה יתרון נוסף: היא גורמת לפחות תופעות לוואי, באופן יחסי. מומלץ להתחיל בטיפול יומיים לפני ההגעה לאזור שבו יש מלריה ולהמשיכו שבעה ימים לאחר היציאה מהאזור.
השימוש בתרופה אסור לנשים בהריון ולמי שסובלים מאי־ספיקת כליות קשה.
התרופה גם משמשת לטיפול במי שחלה (במינון של ארבעה כדורים בבת אחת פעם ביום במשך שלושה ימים ברציפות) - עד שמגיעים לטיפול רפואי מסודר.
לריאם (Lariam); השם הגנרי: מפלוקווין (Mefloquine)
לריאם היא תרופה ותיקה שיש לה כמה תופעות לוואי. חמור מכך: בכמה אזורים בעולם - בעיקר במזרח אסיה - פיתחו טפילי המלריה עמידות לתרופה הזאת. יתרונה הוא שיש ליטול אותה רק פעם בשבוע ולא בכל יום.
מומלץ להתחיל ליטול אותה שבוע־שבועיים לפני ההגעה לאזור שבו יש מלריה ולהפסיק את הנטילה חודש לאחר היציאה מהאזור הזה.
תופעות הלוואי השכיחות של התרופה - על פי מחקרים - הן בחילות והפרעות שינה. אלה תופעות קלות שבדרך כלל אינן גורמות להפסקת הטיפול. ייתכנו גם הקאות, שלשולים ודיכאון. לעיתים נדירות מאוד היא עלולה לגרום להפרעות נפשיות קשות יותר. לשמועות שהיא גורמת גם לנשירת שיער אין תמיכה במחקרים.
חשוב לציין: חומרת תופעות הלוואי של התרופה ומספרן קטנים בהרבה מכפי שנטען באגדות אורבניות.
אסור לתת את התרופה למי שסובלים מהפרעות פסיכיאטריות, מפרכוסים או מהפרעות בקצב הלב.
דוקסילין (Doxylin); השם הגנרי: דוקסיציקלין הידרוכלוריד (Doxycycline Hydrochloride)
דוקסילין היא אנטיביוטיקה ממשפחת הטטרציקלינים שיעילה גם נגד מלריה.
המינון: כדור אחד פעם ביום.
התרופה מתאימה לטיפול בכל סוגי המלריה. לתרופה עלולות להיות כמה תופעות לוואי כמו גירוי בדרכי העיכול העליונות, דלקת בנרתיק (וגיניטיס) בנשים וכן תגובות בעור בעקבות חשיפה לשמש.
מומלץ להתחיל את הטיפול יומיים לפני ההגעה לאזור המלריה ולהמשיך אותו חודש לאחר היציאה משם.
מדובר בתרופה זולה יחסית, אך השימוש בה אסור לנשים הרות ולילדים שטרם מלאו להם 8 שנים.
יש ליטול אותה בעמידה, יחד עם כוס מים אחת לפחות, רצוי עם אוכל. אסור לשכב בחצי השעה שלאחר נטילת הכדור.
כלורוקווין (Chloroquine); השם הגנרי: כלורוקווין פוספט
כלורוקווין היא תרופה ותיקה שכיום כמעט אינה נמצאת בשימוש שכן באזורים רבים בעולם הפכו טפילי המלריה לעמידים בפניה.
פרימקווין (Primaquine); השם הגנרי: פרימקווין פוספט
פרימקווין יעילה רק נגד פלסמודיום ויווקס ואובלה מכיוון שהיא משפיעה על הטפילים רק בהיותם בכבד (השלב שבו שני הטפילים האלה מצויים בכבד ממושך יותר מאשר אצל שאר הטפילים). היא אסורה על מי שסובלים ממחסור באנזים G6PD. (רגישות לפול).
קרינטפל (Krintafel), ארקודה (Arakoda); השם המסחרי: טפנוקווין (Tafenoquine)
זוהי תרופה חדשה, יחסית. היא דומה במבנה הכימי שלה לפרימקווין, אך יעילה נגד כל סוגי המלריה - הן לטיפול במחלה והן למניעתה. נכון לתחילת 2021 היא עדיין אינה משוּוקת בישראל. יש ליטול אותה במשך יום או יומיים בלבד. אסור לתת אותה למי שסובלים ממחסור באנזים G6PD.
שמעתי שהתרופות נגד מלריה גורמות לקרחת
הטענה הזאת אמינה כמו הסיפורים על התנינים שחיים במערכת הביוב של ניו־יורק. במילים אחרות, מדובר באגדה אורבנית (שמשום מה הפכה לפופולרית במיוחד). תרופות נגד מלריה אינן גורמות לנשירת שיער ולכן אינן גורמות לקרחת.
7 הערות חשובות למי שעומדים לנסוע לאזורים מוכי מלריה
• למי שיוצאים לאזורים שבהם אין שירות רפואי סביר וכן למי שסבלו בעבר מתופעות לוואי עקב השימוש בתרופות למניעת מלריה או בתרופות לטיפול במחלה עצמה מומלץ להתחיל ליטול את התרופה שנבחרה שלושה עד ארבעה שבועות לפני הנסיעה. הסיבה: אם מתפתחות תופעות לוואי, נותר די זמן כדי לקבל ייעוץ ראוי ולהחליף את התרופה.
• יש תרופות נוספות שבהן ניתן להשתמש, אך בכל מקרה יש לפנות לרופא ולקבל מרשם מדויק והנחיות ברורות בנוגע לתרופה המועדפת, למינון המומלץ, לתופעות הלוואי, להוריות־הנגד (מתי אסור ליטול את התרופה) ולאופן הנטילה הראוי.
• כל עליית חום אצל מי שמבקרים או ביקרו באזורים נגועים מעוררת את החשד שמדובר במלריה. יש לזכור שמלריה היא מחלה מסכנת חיים, ולכן אסור לדחות את הפנייה לקבלת עזרה רפואית.
• כל מי שחלה במלריה זקוק לטיפול רפואי.
• את הימצאותו של טפיל המלריה ואף את סוגו ניתן לאבחן בבדיקת דם פשוטה. לעיתים נדרשת יותר מבדיקה אחת כיוון שלא בכל שלבי חייו מצוי הטפיל בדם.
• אם הופיעו חום גבוה שמלוּוה בצמרמורת, בהזעה או ברעד, יש לפנות מיד לרופא!
• יש לזכור שטיפול מונע אינו מונע הדבקה ב־100% מהמקרים. גם אם הטיפול המונע ניטל כסדרו, הרי אם התפתחו סימנים מחשידים, כמו אלה שצוינו קודם לכן, יש לפנות לבדיקה. יש לזכור: המלריה יכולה להתפרץ גם לאחר הפסקת הטיפול המונע.
ד"ר דליה נבות־מינצר היא מומחית ברפואת משפחה ורופאת ספורט. היא רופאת משפחה בקבוצת שירותי בריאות כללית ורופאת ספורט במכון וינגייט. בעבר הייתה שיאנית ישראל ב"קרב 7", ובשנים 1988-1983 החזיקה בתואר אלופת ישראל בכמה ענפים באתלטיקה קלה.
ד"ר כרמל כשר הוא מומחה ברפואת משפחה ומתמחה ברפואת זיהומים בכללית
