ריפלוקס של שתן משלפוחית השתן לשופכנים (Vesicoureteral reflux, ובקיצור VUR) נובע מפגם במנגנון החד־כיווני בין השופכן - הצינור המנקז את השתן מהכליות - לבין השלפוחית. במצב תקין המנגנון מאפשר לשתן לזרום בכיוון אחד בלבד: מהשופכנים אל שלפוחית השתן. הפגם במנגנון מביא לכך שהשתן יכול לזרום חזרה במעלה השופכן אל הכליה.
עד כמה נפוץ ריפלוקס של השתן?
ריפלוקס מופיע אצל כ־40% עד 50% מהילדים שמאובחנים עם דלקת בדרכי השתן. נוסף על כך, בקרב שליש מהעוברים שנראתה בהם הרחבה של הכליות בבדיקות אולטרסאונד סקר יימצא ריפלוקס לאחר הלידה.
ריפלוקס נפוץ יותר בקרב ילדים קטנים, ושכיחותו פוחתת ככל שהילד מתבגר. בתינוקות שטרם מלאה להם שנה וסובלים מזיהום בדרכי השתן, שכיחות הריפלוקס היא עד 70%. לעומת זאת, מגיל 4 שנים ומעלה שיעור הלוקים בריפלוקס בקרב אלו שלקו בזיהום בדרכי השתן הוא 25% בלבד.
מהי הסיבה להיווצרות ריפלוקס?
השופכן, שהוא הצינור שמוביל את השתן מהכליות לשלפוחית השתן, מתחבר לשלפוחית בזווית אלכסונית, כך שהשריר של שלפוחית השתן משמש מעין שסתום חד־כיווני, שמאפשר מעבר של השתן מהשופכן לשלפוחית ומונע חזרה של השתן אל הכליה.
בקרב ילדים שסובלים מריפלוקס, מהלך השופכן דרך דופן שלפוחית השתן הוא קצר יחסית, ולכן נוצרת אי־ספיקה של מנגנון השסתום החד־כיווני. כך קורה שבזמן עליית לחצים בשלפוחית השתן כשהיא מתמלאת, או בזמן כיווץ שריר שלפוחית השתן בהטלת השתן, מתאפשרת חזרה של שתן משלפוחית השתן אל השופכנים.
האם מדובר בתופעה תורשתית?
לריפלוקס בדרכי השתן יש מרכיב גנטי. במשפחה שבה הוכח כי קיים ריפלוקס באחד הילדים, יש סיכוי של כ־30% למצוא ריפלוקס גם בקרב ילדים אחרים במשפחה.
האם ריפלוקס עלול לגרום נזק לכליות?
כל עוד השתן בשלפוחית השתן הוא סטרילי, לא ייגרם נזק לכליה. אם השתן בשלפוחית מזדהם ומכיל חיידקים, השתן שחוזר לכליה עלול לגרום לזיהום בכליה. זיהום זה עלול להוביל לנזק בלתי הפיך לכליה, שבא לידי ביטוי בצלקות. ככל שנוצרות צלקות רבות יותר בכליות, כך הנזק חמור יותר.
השתן המזוהם החוזר לכליה עלול גם לפגוע בהתפתחות הכליות. לאורך זמן עלולה התופעה גם להביא ליתר לחץ דם.
ישנן דרגות חומרה שונות לריפלוקס, משלב אחד עד שלב חמש. ככל שדרגת הריפלוקס גבוהה יותר, כך עולה הסיכון להתפתחות סיבוכים.
כיצד מאבחנים ריפלוקס?
בדיקת אולטרסאונד אצל ילדים הסובלים מדלקת בדרכי השתן יכולה לרמז על ריפלוקס. באולטרסאונד ניתן לזהות הרחבה של השופכן, של האגן ושל גביעי הכליה (החלק בכליה שמתנקז לאגן הכליה ומשם לשופכן ולשלפוחית השתן), מה שיכול לרמז על התופעה.
הבדיקה הטובה ביותר כיום לאבחון ריפלוקס היא ציסטוגרפיה. בבדיקה הזאת מחדירים קתטר לשופכה וממלאים את שלפוחית השתן בנוזל המכיל חומר ניגוד. בדיקת ציסטוגרפיה תענה על שתי שאלות חשובות: האם יש ריפלוקס ומהי דרגתו.
מתי עושים מיפוי כליות?
מטרת מיפוי הכליות בנוכחות ריפלוקס היא לאבחן אם נוצרה צלקת בכליה ומה התפקוד היחסי של כל כליה. הבדיקה אינה מאבחנת ריפלוקס.
כפי שצוין, צלקת כלייתית מעידה על נזק בלתי הפיך לכליה. מיפוי כליות משמש גם למעקב אחר תפקוד כלייתי ולאבחון של צלקות חדשות בכליה.
איך מטפלים בריפלוקס?
קיימות שלוש גישות טיפוליות:
• מעקב פעיל.
• טיפול תרופתי למניעת של דלקות בדרכי השתן.
• ניתוח.
איך בוחרים גישת טיפול?
הטיפול מותאם לכל ילד על סמך כמה גורמים, ובהם גיל, חומרת הריפלוקס, מספר הזיהומים, הימצאות צלקות בכליות, הימצאות מומים נוספים בדרכי השתן והעדפת ההורים.
עד היום לא הוכח מהי השיטה הטובה ביותר לטפל בילדים הסובלים מריפלוקס. לכל אחת מהגישות יש יתרונות וחסרונות שצריך לשקול כדי לקבל החלטה מושכלת.
מתי בוחרים בגישה של מעקב פעיל?
בגישה זו בוחרים כאשר הריפלוקס הוא בדרגה נמוכה, אין צלקות בכליות ואין זיהומים חוזרים בדרכי השתן. ההיגיון בגישה זו מתבסס על כך שרוב המקרים של ריפלוקס בדרגה נמוכה יחלפו מעצמם עד גיל חמש שנים. במקרים שבהם הריפלוקס הוא בדרגה גבוהה, או כאשר הריפלוקס התגלה בגיל מאוחר, הסיכוי לכך שיחלוף עצמונית הוא נמוך.
מתי בוחרים בגישה של טיפול תרופתי מניעתי?
טיפול אנטיביוטי מניעתי נועד למנוע זיהומים חוזרים בדרכי השתן עד שהריפלוקס יחלוף עצמונית. הטיפול הזה נועד אפוא לילדים שבהם הריפלוקס התגלה בגיל מוקדם יחסית ובדרגת חומרה קלה עד בינונית.
אם למרות הטיפול התרופתי עדיין מתפתחים זיהומים, יש צורך להחליף את הטיפול האנטיביוטי או לשקול ניתוח לתיקון הריפלוקס.
האם טיפול אנטיביוטי ממושך יכול לגרום נזק?
טיפול אנטיביוטי מניעתי יכול להימשך כמה שנים, ובמרבית המקרים הוא בטוח ולא גורם לנזק. עם זאת, בשנים האחרונות מתגברת ההתנגדות בקרב הורים ורופאים לשימוש ממושך באנטיביוטיקה. המגמה הזאת הביאה לשינוי מסוים בגישה הטיפולית לריפלוקס.
איך מתבצע הניתוח לתיקון הריפלוקס?
קיימות כמה גישות ניתוחיות לטיפול בריפלוקס:
• גישה פתוחה. במהלך הניתוח משתילים מחדש את השופכנים לשלפוחית השתן, כך שייפתחו אל השלפוחית באופן המקשה על השתן לזרום חזרה. לניתוח יש תוצאות טובות מאוד, וב־95% מהמקרים הריפלוקס נעלם לאחר הניתוח.
• גישה אנדוסקופית. בטיפול האנדוסקופי משתמשים בציסטוסקופ, מכשיר אופטי דק המוחדר לשלפוחית השתן דרך השופכה, ללא צורך בחתך.
בפעולה מזריקים חומר לרקמה באזור שבו השופכן נכנס לשלפוחית. הזרקת החומר נועדה לדמות את מנגנון השסתום החד־כיווני ולמנוע חזרה של שתן מהשלפוחית לכליות. ניתן להזריק חומרים שונים.
היתרון בגישה זו הוא להפחית את מספר ימי האשפוז, לצמצם את הצורך בתרופות נגד כאבים ולקצר את תקופת ההחלמה.
ד"ר דור גולומב הוא אורולוג מחוזי במחוז מרכז של כללית
