תוכן העניינים:
נגעים שפירים בעפעפיים
גידולים טרום־סרטניים
איך מטפלים בנגעים טרום־סרטניים?
גידולים ממאירים
כיצד יודעים באיזה גידול מדובר?
איך מטפלים בגידול סרטני בעפעף?
איך נעשה הניתוח להסרת הגידול?
האם ניתוח להסרת גידול בעפעפיים פוגע באסתטיקה?
טיפולים למצבים מיוחדים
נגעים בעפעפיים הם תופעה שכיחה מאוד. הם נחלקים לכמה סוגים: דלקתיים, שפירים, טרום־סרטניים וממאירים.
רוב הגידולים בעפעפיים הם שפירים, אבל כ־20% מהם ממאירים, ובהם אף כאלה שעלולים להתפשט ולשלוח גרורות.
המדריך הזה מתמקד בנגעים טרום־סרטניים ובנגעים ממאירים. רבים מהם נראים כמו בליטה קטנה - בלשון עממית "פלולה" - גולה או פצעון.
הנגעים השפירים השכיחים בעפעפיים כוללים פפילומות, כלזיון, ציסטות שונות ותהליכים מתמשכים בעור כמו Apocrine hidrocystoma. בדיקה רפואית יכולה לרוב לזהות את הנגעים השפירים ברמת אמינות גבוהה.
נגעים שפירים, בניגוד לממאירים, אינם הורסים את טפולות העור (ריסים, שערות ובלוטות) ובדרך כלל אינם מאופיינים בפגיעה בשלמות העור, ולכן אינם באים לידי ביטוי בפצע שאינו מתרפא או בכיב.
בחזרה למעלה
הנגעים האלה אינם סרטניים כשלעצמם, אך אם אינם מטופלים בזמן הם עלולים לעבור שינוי בחלוף הזמן ולהפוך לממאירים:
קרנת עור אקטינית (Actinic Keratosis, Solar Keratosis)
קרנת עור אקטינית (Actinic Keratosis, Solar Keratosis) היא גידול שכיח שמופיע באזורים בעור שחשופים לשמש. הגידול שכיח יותר בבני גיל המעבר ואילך ובבעלי עור בהיר.
הנגעים האלה נראים לעיתים כמשטחים מחוספסים בצבע העור. כשמעבירים עליהם כף יד, התחושה היא כמו זו שנוצרת כשמלטפים נייר זכוכית. לחלופין נראים הנגעים האלה כאזורים מקושקשים או אדמדמים על עור העפעפיים או בין הריסים.
צורות ביטוי נוספות יכולות להיות בליטות אדומות או קרומים בגוונים שונים. כאשר הנגעים מרובים, הסיכון שלפחות אחד מהם יהפוך למחלה ממאירה מסוג קרצינומה של תאי הקשקש עומד על 6% עד 12%.
מחלת בואן (Bowen's Disease)
זהו גידול טרום־סרטני שמוגבל בגודלו ובעומקו. הוא נראה כמו רובד אדום שאינו נרפא. הגידול מתאפיין בשינוי בצורת התאים השטחיים של העור (תאי האפיתל) ללא חדירה עמוקה יותר.
מה שמבדיל בין הגידול הזה לגידול ממאיר מסוג קרצינומה של תאי הקשקש הוא היותו מוגבל לשכבות השטחיות של העור. ההבחנה הזאת נעשית בביופסיה. עם זאת, גידול כזה, אם אינו מטופל, עלול להתפתח לגידול ממאיר וחודרני.
קרטואקנטומה (Keratoacantoma)
רוב הרופאים מתייחסים לקרטואקנטומה כאל נגע ממאיר בדרגה נמוכה. הגידול מתפתח לרוב במהירות - בתוך כמה שבועות - מנגע אדמדם קטן לנגע בגודל של כמה סנטימטרים.
במרכזו מאופיין הנגע במכתש מלא בקרטין (חלבון סיבי שיוצר את הרקמות הקרניות של הגוף ובהן הציפורניים, השיער והחלק החיצוני של העור). לעיתים הנגע חולף ונעלם מעצמו בתוך כמה חודשים.
בחזרה למעלה
איך מטפלים בנגעים טרום־סרטניים?
יש אופציות טיפול רבות לנגעים טרום־סרטניים. ניתן להקפיא אותם בחנקן, למרוח עליהם מגוון משחות (5FU, פיקטו, אימיקווימוד, רטין A או
דיקלופנק ג'ל) או לטפל בהם
בטיפול פוטודינמי ואף בסוגי פילינג שונים.
שיעורי ההצלחה של הטיפולים האלה נעים בין 50% ל־90%, אולם רוב הרופאים מעדיפים להימנע מהטיפולים האלה באזור העיניים. יש לכך שתי סיבות:
ראשית, קיים חשש שהטיפולים עצמם יגרמו לגירוי בעין ויפגעו בה.
שנית, באזור העין יש לשאוף לשיעורי הישנות נמוכים ככל הניתן (ואלה אינם נמוכים מספיק בטיפולים האלה), היות שבאזור הזה עודפי הרקמה אינם רבים, והישנות משמעה צורך בניתוח בהיקף רחב יותר.
מהסיבות האלה הדרך המקובלת ביותר לטפל בנגעים טרום־סרטניים באזור העיניים היא הסרתם בניתוח. בזמן ההסרה הכירורגית ניתן לבדוק אם שולי הכריתה מעורבים ולהרחיב את הכריתה במידת הצורך.
הטיפולים הלא כירורגיים שהוזכרו נשמרים בעיקר למקרים שבהם הנגעים מרובים מאוד או שהיקפם גדול - מה שמקשה על הסרתם. גם חולים שעברו ניתוח וגם חולים שעברו טיפול חלופי נזקקים למעקב ארוך טווח אחר האזור שטופל.
בחזרה למעלה
גידולים ממאירים
קרצינומה של תאי הבסיס (Basal Cell Carcinoma או BCC)
זהו הגידול הממאיר השכיח ביותר בכלל והשכיח ביותר סביב העיניים בפרט. יותר מ־90% מהגידולים הממאירים בעפעפיים הם מהסוג הזה.
הגידול הזה הוא תוצאה של
חשיפה לשמש. גורמי סיכון נוספים הם גיל מבוגר, עור בהיר, טיפול קרינה או טיפול מדכא חיסון שניתנו בעבר וגורמים גנטיים (כמו מחלת גורלין).
הגידול מסוּוג על פי מראהו לארבע צורות שכיחות: נודולרי ("גושי"), כיבי, פיגמנטרי (בעל צבע כהה) וחודרני.
הגידול נראה כגוש מורם בעל מבנה פניני וכלי דם קטנים על פניו. הנגע גם מתאפיין בכיבים בגדלים שונים. בסוג החודרני, שנקרא "מורפאה", הגדילה היא מפושטת יותר, הגבולות ברורים פחות, והביטוי הקליני יכול להיות שונה - עור שאינו רך במישוש או עור מעובה.
קרצינומה של תאי הבסיס נוטה להרוס את טפולות העור - ריסים, שערות, ובלוטות - ולכן יכולים להופיע אזורים ללא ריסים וללא בלוטות בשפת העפעף. נוסף על כך, הגידול עלול לפגוע בשלמות העור - מה שבא לידי ביטוי בפצע שאינו מתרפא או בכיב כרוני.
הגידול מופיע לרוב בעפעף התחתון (בכ־60% מהמקרים), בזווית העפעפיים הפנימית (בכ־25% מהמקרים) ובעפעף העליון (בכ־15% מהמקרים). נדיר לראותו בזווית החיצונית של העפעפיים.
הגידול גדל לאט, אולם במקרים של הזנחה הוא עלול להגיע לממדים גדולים ולגרום להרס נרחב של העפעפיים - מה שמוביל להפרעה תפקודית וקוסמטית.
בשלבים המתקדמים עלול הגידול לחדור לארובת העין ומשם למערות הפנים ולמוח - עד כדי מצב שבו הגידול אינו ניתן לכריתה כירורגית. למרבה המזל, קרצינומה של תאי הבסיס אינה נוטה לשלוח גרורות מרוחקות גם כשהיא גדולה מאוד.
הטיפול המקובל ביותר בקרצינומה של תאי הבסיס הוא כירורגי. שיעורי הריפוי שהוא משיג הם גבוהים מאוד. במקרים שבהם לא ניתן לכרות את הגידול במלואו אפשר לטפל בו בהקרנות או
בטיפול שמבוסס על התרופה אריוודג'.
גידול מסוג קרצינומה של תאי הבסיס
סרטן תאי הקשקש (Squamous Cell Carcinoma)
זהו גידול ששכיחותו פחותה בהרבה מהקרצינומה של תאי הבסיס, אולם הוא מסוכן יותר. הגידול הזה יכול לצמוח בצורה אגרסיבית באזור העפעפיים, הוא נוטה להתפשט לאורך העצבים, ולכן הסרתו הכירורגית מצריכה כריתה רחבה הרבה יותר.
סרטן של תאי הקשקש עלול גם לשלוח גרורות לבלוטות לימפה אזוריות או לאזורים מרוחקים מהעין, בייחוד במקרים שבהם גודלו עולה על 2 סנטימטרים.
סרטן של תאי הקשקש יכול להתפתח באופן עצמוני או מתוך גידול טרום־סרטני.
הטיפול המקובל בקרצינומה של תאי הקשקש הוא כריתה כירורגית מלאה שמשיגה שיעורי ריפוי גבוהים. לעיתים יש צורך להוסיף לטיפול הכירורגי גם טיפול בקרינה מקומית.
הוכח שתרופה ביולוגית בשם סמיפלימאב (Cemiplimab) יעילה במקרים שבהם אין שליטה במחלה באמצעות כירורגיה או טיפול קרינתי.
סרטן תאי הקשקש
Mebomian Gland Carcinom (בלוטות העפעפיים)
זהו הגידול הממאיר השלישי בשכיחותו בעפעפיים (1% עד 2% מהגידולים בעפעפיים).
מקור הגידול הזה הוא בתאי בלוטות השומן שמצויים בשפע בעפעפיים. בניגוד לסרטן של תאי הבסיס ולסרטן תאי הקשקש, שכיחות הגידול הזה גבוהה יותר דווקא בעפעף העליון, וזאת בשל המספר הרב יותר של הבלוטות בעפעף הזה.
הגידול הזה נחשב ל"חקיין" כיוון שבמקרים רבים הוא מדמה נגעי עפעפיים אחרים ובהם כלזיון, בלפריטיס וגידולים שהמקור שלהם בבלוטת הדמעות. המראה של הגידול יכול להיות שונה מאדם לאדם ונע בין אודם קל והתעבות העפעף לנגע מורם וגדול שצבעו צהבהב־אדום.
הגידול נוטה לשלוח גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות ומשם לגוף כולו ולכן הוא מסוכן יותר. במקרים של הזנחה, שכתוצאה ממנה הגידול קיים זמן רב טרם אבחונו או שהגיע לממדים גדולים, הוא עלול לגרום לתמותה בקרב כ־40% מהחולים. לכן אבחון מוקדם הוא הכרחי ומציל חיים.
הטיפול בגידול הזה הוא כירורגי, ובדרך כלל כולל כריתה של בלוטות זקיף (שיטה שתתואר בהמשך). לעיתים יש להוסיף לטיפול גם הקרנות או טיפול כימותרפי.
מלנומה ממאירה (Malignant Melanoma)
זהו הגידול הממאיר ביותר של העור. השם בעברית קצת מטעה, כיוון שאין מלנומה שאינה ממאירה.
הופעתו של הגידול הזה בעפעפיים נדירה מאוד, ובדרך כלל בעפעפיים זהו נגע משני לגידול שמקורו בלחמית או בעור הפנים הסמוך. הגידול נוטה לשלוח גרורות כבר בשלב מוקדם, ולכן יש להתייחס בחומרה לכל נגע פיגמנטרי חדש בעפעף ולכל נגע שגדל.
במקרים שבהם הגידול טרם שלח גרורות יש צורך בטיפול כירורגי שכולל כריתה רחבה מאוד שמלוּוה בכריתת בלוטת הזקיף.
בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בטיפול התרופתי במלנומה של העור שהתפשטה לאזורים אחרים בגוף. חלק מהתרופות שפותחו ניתן לקבל במסגרת סל הבריאות.
Merkel Cell Carcinoma
זהו גידול נדיר שמופיע בדרך כלל באזורים שנחשפו לשמש - בעיקר בפנים, בצוואר וברגליים. בשנים האחרונות נמצא כי הגורם המרכזי להתפתחות הגידול הזה הוא הגיף Merkel cell polyomavirus.
הגידול נראה כהרמה אדומה לא רגישה, מוצקה, חלקה ומבריקה של העור, והוא מופיע בעיקר בקרב אנשים לבנים בשנות ה־60 וה־70 לחייהם.
הגידול נוטה להתרחב במהירות רבה ולשלוח גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות, לכבד, לעצמות, לריאות ולמוח.
אבחון מוקדם וטיפול כירורגי מהיר הם קריטיים במיוחד בגידול הזה, היות שבדומה למלנומה ממאירה, הגידול עלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם מאוד. הטיפול הטוב ביותר לגידול הזה הוא כריתה כירורגית רחבה בשלב מוקדם ככל האפשר. גם לגידול הזה יש כיום טיפול ביולוגי שיעילותו טובה.
בחזרה למעלה
כיצד יודעים באיזה סוג גידול מדובר?
ברוב המקרים יכול רופא העיניים להבדיל בין גידול ממאיר לשפיר על פי המראה שלו. עם זאת, בחלק קטן מהמקרים עלול להתברר אחרי ביופסיה שנגע אשר נראה שפיר הוא למעשה טרום־סרטני או ממאיר. מהסיבה הזאת מקובל להסיר את רוב הנגעים בעפעפיים ולשלוח אותם לבדיקה פתולוגית. הדבר נכון במיוחד במקרים שבהם הנגע הוא חדש או כזה שגדל.
לעיתים יחליט הרופא לעקוב אחר הנגע בשל מאפייניו השפירים. במקרה כזה הדרך הטובה ביותר למעקב היא באמצעות צילום רפואי של הנגע בהגדלה - מה שמאפשר להבחין בפרטים הקטנים ביותר.
בחזרה למעלה
איך מטפלים בגידול סרטני בעפעף?
כאשר יש חשד לגידול סרטני בעפעפיים, יש להסיר אותו בהקדם האפשרי ובמלואו. ביופסיה מהנגע תיעשה כמעט תמיד כבר בביקור במרפאת בית החולים כדי לאשר את האבחנה וכדי להימנע מכריתה מיותרת במקרים שבהם יתברר שהגידול אינו ממאיר. הביופסיה גם תעזור לגורם המטפל לתכנן את צורת הניתוח ואת הדחיפות שלו.
אם מדובר בגידול מסוג סרטן של תאי הבסיס, שגדל לאט ובדרך כלל אינו שולח גרורות, גורם הזמן קריטי פחות, אולם יש להביא בחשבון את גורמי הסיכון לגדילה מקומית ולחדירת הגידול לארובת העין.
אם מדובר בגידול אלים יותר, שנוטה לשלוח גרורות, יש לנתח בהקדם האפשרי. סוג הניתוח והצורך בבירורים או בטיפולים נוספים נקבעים על פי סוג הגידול, דרגתו והיקפו.
בחזרה למעלה
איך נעשה הניתוח להסרת הגידול?
המטרה העיקרית בניתוח היא להסיר את הגידול במלואו עם שוליים רחבים. קיימת חשיבות עליונה לכריתת הגידול בשלמותו. אם נוצר כתוצאה מכך חסר גדול בעפעפיים, ניתן לשחזר את צורת העפעף בהצלחה רבה.
כדאי לוודא כבר בשלב הניתוח שהשוליים נקיים. איך מוודאים? ניתן לבחור באחת משתי השיטות הבאות:
חתך קפוא (Frozen Section)
מדובר בביופסיה שמעובדת בהקפאה בזמן אמת ומאפשרת לקבל תשובה מהירה תוך כדי הניתוח. בשיטה הזאת הגידול נכרת עם השוליים, ולאחר מכן בודקים אם יש בשוליים שרידי גידול. שולי הרקמה מוקפאים ונצבעים. אם מזהים שאריות של גידול בשולי הכריתה, עושים כריתה נוספת באזור, עד לקבלת שוליים נקיים.
קיימות שיטות שונות לביצוע הבדיקה, והמנתח הוא שבוחר איזו מהן ליישם. הרופאים המתמחים בגידולי עפעפיים מנתחים כמעט כולם בשיטת החתך הקפוא.
שיטת מוהס (MOHS - Micrographic Surgery)
בשיטה הזאת השוליים תמיד נבדקים במלואם ולא רק נדגמים. החיסרון העיקרי של השיטה הוא שמיישמים אותה בעיקר רופאי עור ורופאים פלסטיקאים כלליים שאין להם התמחות מיוחדת בתחום של ניתוחי עפעפיים. במבחן התוצאה בעפעפיים החיסרון הזה מאפיל לחלוטין על היתרונות.
על פי הניסיון שלנו, מקרים של הישנות הגידול לאחר ניתוח מתרחשים בעיקר לאחר ניתוחים בשיטת מוהס.
בחזרה למעלה
האם ניתוח להסרת גידול בעפעפיים פוגע באסתטיקה?
התוצאות הקוסמטיות לאחר ניתוח הכריתה ושחזור העפעפיים הן טובות. ככל שהגידול קטן יותר והיקף הכריתה קטן יותר השחזור קל יותר, אך גם אם לא ניתן לקרב את שולי העפעף, ניתן להשתמש במתלים ובשתלים מסוגים שונים שנותנים תוצאות קוסמטיות מצוינות. 
דוגמה לגידול ממאיר בעפעף העליון שנכרת ושוחזר בעזרת מתלה
בחזרה למעלה
טיפולים למצבים מיוחדים
ביופסיה של בלוטת הזקיף
בשיטה הזאת נדגמת הבלוטה הראשונה שמנקזת את אזור הגידול. הבלוטה הזאת נקראת בלוטת הזקיף (יכולה להיות יותר מבלוטת זקיף אחת). השיטה מתאימה לגידולים בעלי דרגת ממאירות גבוהה שנוטים להתפשט באמצעות דרכי הלימפה כמו מלנומה או גידול על שם מרקל.
את הבדיקה של בלוטת הזקיף ניתן לעשות בזמן ניתוח הכריתה או בשבועות שאחרי כריתת הגידול הראשוני.
מאתרים את הבלוטה באמצעות הזרקת חומר רדיואקטיבי או חומר צבע מיוחד. הבלוטה נשלחת לבדיקה, והתשובה מתקבלת כעבור כמה ימים. אם בלוטת הזקיף אינה נגועה בגידול, משמעות הדבר היא שיש סיכוי גבוה שהגידול טרם שלח גרורות דרך מערכת הלימפה. אם, לעומת זאת, בלוטת הזקיף נגועה, מוציאים בלוטות נוספות באזור ובודקים גם אותן.
השיטה הזאת עוזרת להחליט אם המטופל זקוק להקרנה לאזור או לטיפול כימותרפי. טרם הוכח לחלוטין אם השיטה הזאת אכן משפרת את תוצאות הטיפול בחולים.
כתם של חומר רדיואקטיבי שמוזרק לאזור הגידול (חץ אדום) ומתנקז לבלוטת הזקיף המסומנת בחץ כחול (כתם שחור קטן)
הקרנות
השימוש בהקרנות מיועד למקרים שבהם לא ניתן להסיר את הגידול כולו או למקרים שבהם קיים סיכון מוגבר להישנות הגידול.
בשנים האחרונות חל שיפור ניכר בדיוק וביעילות של הטיפול הקרינתי - מה שהגביר משמעותית את שיעורי הריפוי והפחית משמעותית את הפגיעה בעין כתוצאה מהקרינה.
טיפול תרופתי
יש להדגיש כי בשלב הזה הטיפול התרופתי אינו הטיפול המקובל בגידולים מסביב לעפעפיים והוא שמור למקרים שבהם לא ניתן להשיג שליטה טובה בגידול באמצעות ניתוח או הקרנות או למקרים שבהם הניתוח עלול לגרום נזק משמעותי לעין.
הטיפול התרופתי המקובל ביותר כיום הוא ביולוגי, ומטרתו היא לפגוע באתרי מטרה בגידול עצמו. רוב הטיפולים הביולוגיים מדכאים את הגידול וגורמים לנסיגתו אך לא בהכרח מעלימים אותו לחלוטין.
הטיפולים הביולוגיים כרוכים בתופעות לוואי רבות, ועלותם גבוהה מאוד. מכל הסיבות האלה ברור כי במקרים שבהם ניתן לנתח את הגידול זהו טיפול הבחירה, ואילו הטיפול הביולוגי שמור רק למקרים שאינם מתאימים לכירורגיה.
בחזרה למעלה
ד"ר יפתח יסעור הוא מנהל שירות האוקולופלסטיקה ומנהל מרפאת גידולי העיניים במרכז הרפואי רבין מקבוצת כללית
