מהו ניוון מקולרי תלוי גיל?
ניוון מקולרי תלוי גיל (Age related macular degeneration ובקיצור: AMD) הוא מחלה שפוגעת במקולה, שהיא מרכז הראייה החדה והטובה. המחלה פוגעת בתאים קולטי האור במרכז הרשתית ובכך פוגעת בראייה.
כתוצאה מהפגיעה נפגמת, בדרך כלל, חדות הראייה המרכזית, ואילו הראייה ההיקפית נשמרת. התוצאה היא הגבלה בפעילויות חיוניות כמו קריאה, כתיבה, נהיגה וזיהוי אנשים.
המחלה מופיעה בשתי צורות: יבשה ורטובה:
הצורה היבשה (Dry AMD) היא צורת הניוון המקולרי הנפוצה ביותר (85% עד 90% מהמקרים). היא מתאפיינת בדרך כלל בירידה בינונית בחדות הראייה ובאה לידי ביטוי בעיקר בקושי לקרוא.
אחד הסימנים האופייניים לצורה היבשה של ניוון מקולרי הוא הופעה של משקעים צהובים במרכז הראייה ברשתית. בשלב היבש אין הצטברות של נוזלים או של דם כמו בשלב הרטוב.
הצורה היבשה יכולה להתקדם ולהוביל להצטלקות הרשתית (שמשמעותה הרס שלה) במרכז הראייה - מה שגורם לפגיעה חמורה בראייה המרכזית. על אף שהצורה היבשה של ניוון מקולרי עלולה להיות קשה ומגבילה בשלביה המאוחרים, הרי כיום אין דרך לרפא אותה או לבלום אותה.
בעתיד כנראה ישתנה המצב שכן כיום נעשים מחקרים קליניים - חלקם כבר בשלבים מתקדמים - בתרופות שונות להזרקה תוך־עינית. התרופות האלה אמורות למנוע עקה חמצונית ותהליכי דלקת ולפעול נגד מרכיבים במערכת החיסון שגורמים למחלה.
נוסף על כך נמצאים בשלבי ניסוי ופיתוח ראשוניים טיפולים נגד מנגנונים אחרים של המחלה. מדובר, למשל, בחומרים שמגינים על תאי העצב ברשתית או שמשנים את פעילותם.
כיווני מחקר נוספים הם שימוש בתאי גזע ופיתוח עזרים אופטיים תוך־עיניים, אך אלה עדיין אינם מאושרים לשימוש רחב היקף.
הצורה הרטובה (Wet AMD) היא שלב המתקדם יותר של המחלה. השלב הזה מתאפיין בצמיחת כלי דם חדשים, פגומים, מתחת לרשתית ומשם לתוכה. מכלי הדם הבלתי תקינים האלה דולפים שומנים, נוזלים ודם אל תוך הרשתית וגורמים לליקוי קשה מאוד בראייה המרכזית.
השלב הרטוב מתפתח רק ב־10% עד 15% מהמקרים, אך אחראי ל־90% מהמקרים של אובדן ראייה חמור כתוצאה מהמחלה.
בצורה היבשה של ניוון מקולרי אובדן הראייה הוא הדרגתי ונמשך כמה שנים. לעומת זאת, הסובלים מהצורה הרטובה של המחלה עלולים לחוות הידרדרות פתאומית וחדה בראייה.
ברוב המקרים, החולים במחלה מאובחנים רק בשלביה המתקדמים, כיוון שבשלבים הראשונים לא נפגעת הראייה או שהראייה נפגעת רק בעין אחת, והמוח יודע לפצות על הפגיעה בראייה. החולים - ברובם - חשים בפגיעה רק כאשר שתי העיניים נפגעות.
האם מדובר במחלה נפוצה?
שכיחות המחלה עולה עם הגיל. בקרב בני 55 שנים עד 65 שנים שיעור הסובלים מהמחלה הוא 1.2%. בקרב בני 65 שנים עד גיל 75 שנים שיעור הסובלים ממנה הוא 25%, ובקרב בני 75 שנים ויותר שיעור החולים הוא 33%.
בישראל סובלים מהמחלה יותר מ־150 אלף איש, ומדי שנה מאובחנים בערך 2,500 חולים חדשים (500 מהם בעלי תעודת עיוור/לקוי ראייה).
מהם הגורמים להופעת המחלה?
גורם הסיכון העיקרי למחלה הוא הגיל, אבל יש גורמי סיכון נוספים: מין (נשים נוטות לחלות במחלה יותר מגברים), גנטיקה, עישון, תזונה והשמנה, לחץ דם גבוה ומחלות לב.
הופעת המחלה בגרסתה הרטובה בעין אחת היא תמרור אזהרה להופעת המחלה בעין השנייה: ב־40% מהמקרים יופיעו כלי דם חולים בעין השנייה בתוך חמש שנים מתחילת המחלה בעין הראשונה.
חוקרים סבורים שהנזק לרשתית נגרם, בין היתר, מרדיקלים חופשיים. באופן רגיל קיימת בגוף הגנה טבעית מפני רדיקלים חופשיים, אך בעקבות החשיפה שלנו למזהמים נוצרת בגופנו כמות גדולה של רדיקלים חופשיים. כתוצאה מכך מצטברים בקרקעית העין משקעים קבועים שאינם מתפנים ומאפשרים את התפרצות המחלה.
איך מטפלים בניוון מקולרי?
הטיפול בשלב היבש של המחלה: אחד המחקרים הגדולים בנושא נערך ב־2004 בארצות־הברית. במחקר הזה הוכח בפעם הראשונה שתוספי מזון עשויים להיות יעילים בהאטת ההתקדמות של ניוון מקולרי שמקורו בגיל הגבוה של המטופל.
לדברי החוקרים, תכשירים שמכילים שילוב של נוגדי חמצון, של ויטמינים ושל מינרלים (שילוב של ויטמין C, של ויטמין E, של בטא קרוטן, של נחושת ושל אבץ) עשויים לעכב אצל כ־25% מהמטופלים את הידרדרות הראייה כתוצאה ממעבר המחלה מהשלב היבש לשלב הרטוב.
אין הוכחות לכך שהתכשירים האלה עוצרים את התקדמות הצורה היבשה של המחלה. את תוספי התזונה האלה ניתן ליטול באישור רופא בלבד ובליווי צמוד שלו.
הטיפול בשלב הרטוב של המחלה. עד לפני שנים לא רבות היו הרופאים כמעט חסרי אונים מול המחלה הניוונית הזאת שפגעה במקולה, ונראה היה שהיא חשוכת מרפא. יעילות הטיפולים שיכלו רופאי העיניים להציע הייתה מוגבלת, ובמקרים רבים הם לא הובילו לשיפור בראייה, אלא לכל היותר בלמו את ההידרדרות.
היעילות המוגבלת של הטיפולים הובילה חוקרים ברחבי העולם לנסות למצוא טיפולים יותר יעילים. כך הוחל בפיתוח קבוצה של תרופות שמטרתן לחסום את גורמי הצמיחה של כלי הדם הלא תקינים שגורמים למחלה.
אחד החומרים שגורם לצמיחת כלי הדם החולים נקרא Vascular Endothelial Growth Factor ובקיצור: VEGF. מדובר בחומר המיוצר בגופנו, שבמצבים מסוימים ובריכוזים מסוימים מעורר צמיחה של כלי דם לא תקינים כמו במחלת הסרטן. לכן היה ברור לחוקרים שאם יכוונו את התרופה נגד המרכיבים שיוצרים את כלי הדם הפתולוגיים, הם יביאו לטיפול בבסיס המחלה.
לקבוצת התרופות שפותחה, הנקראת אנטי VEGF (כלומר, אנטי גורמי צמיחה), שייכות אווסטין (Avastin), לוסנטיס (Lucentis), אילייה (Eylea), באוויו (Beovu) ופריסומב.
מהו מנגנון הפעולה של התרופות נוגדות ה־VEGF?
התרופות השונות מקבוצת נוגדי ה־VEGF פועלות באופן דומה, והשפעתן על הרשתית דומה - כך עולה ממחקרים קליניים, רבים, ארוכי טווח וקפדניים, שנעשו לבחינת הבטיחות והיעילות של הטיפולים השונים. מהמחקרים האלה עלו ממצאים המוכיחים בבירור את יעילות התרופות השונות על פני חוסר טיפול, אך לא הוכחה מעל כל ספק עדיפות של תרופה מסוימת על פני האחרות.
נוגדי ה־VEGF פועלים נגד המחלה באמצעות שני מנגנוני פעולה: האחד הוא בלימת הצמיחה של כלי דם פתולוגיים, והאחר הוא הפחתת הבצקת ברשתית.
התרופות האלה פועלות באופן ממוקד למניעת היווצרותם של כלי דם חדשים באזור המקולה, עוצרות את המנגנון הביולוגי של המחלה ומאפשרות טיפול בנזק שנגרם לעין. הן עוצרות את המחלה ומשמרות את הראייה מהידרדרות נוספת בכ־90% מהמטופלים, ואף משפרות את הראייה בכשליש מהמטופלים.
האם יש תרופה כלשהי ממשפחת האנטי VEGF שעדיפה על האחרות?
עד היום מתחבטים בעולם של רפואת העיניים בשאלה אם ישנה תרופה כלשהי מהמשפחה של נוגדי ה־VEGF שעדיפה על פני האחרות. נערכו מחקרי השוואה רבים שבהם נבחנו התרופות השונות במשטרי טיפול שונים, אך החוקרים לא הצליחו להגיע למסקנות חד־משמעיות. עם זאת הוכח שכל התרופות הן יעילות ובטוחות לשימוש.
לדוגמה, במחקר - פרי יוזמה של ארגון בריאות אמריקאי - נבדק אם יש הבדל כלשהו בין לוסנטיס לאווסטין. הסיבה למחקר הייתה דיווחים רבים בספרות על השפעה דומה וכן על הבדל עלויות מרשים. עלות האווסטין היא מאית מעלות הלוסנטיס, ומכיוון שמדובר במחלה שבה יש צורך בשבע עד שמונה הזרקות בשנה, ההבדל בעלוּת הכספית הוא משמעותי מאוד.
מהמחקר - שנקרא CATT - עולה שהתרופות זהות בהשפעתן וכן בתופעות הלוואי שלהן (למעט הבדלים מזעריים), ולכן יש כיום היתר מוחלט, מוכח מדעית, להשתמש בתרופה הזולה יותר, אווסטין. עם זאת, כמה מדינות הכלילו לוסנטיס בסל התרופות שלהן, והרופאים באותן המדינות רשאים לבחור את התרופה המועדפת עליהם.
במחקרים אחרים הושוותה יעילותה של לוסנטיס ליעילותה של אילייה, (למשל, מחקרי View 1 ו־View 2), ונמצא שאילייה טובה כמו לוסנטיס. ממחקרים אחרים (כמו Hawk ו־Harrier) עלה שבאוויו יעילה כמו אילייה.
ההזרקות התוך־עיניות ניתנות מדי חודש עד להתייבשות של אזור המקולה. לאחר מכן ממשיכים בהזרקות, - כדי למנוע חזרה של הנוזלים - אך באופן מרוּוח יותר. אם הזריקות אינן מביאות לשיפור במצב הנוזלים ובהתפתחות של כלי דם בלתי תקינים חדשים, ניתן להחליף את סוג הזריקות.
יש להדגיש פעם נוספת שלרוב ההזרקות התוך־עיניות אינן טיפול מרפא אלא טיפול שמייצב את המחלה ומונע את המשך הידרדרותה. כדי לוודא שהיציבות נשמרת צריכים המטופלים - בדרך כלל - לקבל זריקות רבות במשך חודשים ואף שנים ולהיות במעקב לאורך זמן - ייתכן אף שלמשך כל החיים.
מה באופק?
מאחר שהתכשירים שמקובלים היום לא רק שאינם מביאים לריפוי מלא של המחלה אלא גם מחייבים טיפול ממושך, נעשים מאמצים לפתח טיפולים חלופיים ומשלימים שיפחיתו את הצורך בטיפול כל כך אינטנסיבי שגורם לעומס רב על מערכת הבריאות.
בינואר 2022 אישר מנהל המזון והתרופות האמריקאי תרופה חדשה להזרקה תוך־עינית שמיועדת לטיפול במחלה בצורתה הרטובה. שמה של התרופה הוא ואביזמו (Vabysmo), ויש לה שני מנגנוני פעולה: מנגנון נוגד VEGF ומנגנון שקושר אותה למולקולה Angiopoietin 2 ובכך מעכב את הייצור של כלי הדם הפגומים. התרופה עתידה להיות משוּוקת בישראל, ומקווים שתאפשר להפחית את תדירות ההזרקות התוך־עיניות.
כמו כן מתנהלים מחקרים קליניים שבהם נבחנת היעילות של שתלים שמוחדרים לעין המטופל ומשחררים באופן הדרגתי נוגדי VEGF. החדרת השתלים נעשית בהליך כירורגי פשוט יחסית, וביכולתם לחסוך זריקות רבות. הם עדיין לא נמצאים בשימוש שכן טרם הושלמו בדיקות הבטיחות שלהם.
לסיכום: ניוון מקולרי הוא מחלת עיניים כרונית שפוגעת קשות בראייה. היא תוקפת בעיקר את האוכלוסייה המבוגרת ומגבירה מאוד את תלותה בסביבה התומכת בה.
בדיקות סקר אצל רופא עיניים הם קריטיים שכן ביכולתם להביא לגילוי מוקדם של הניוון המקולרי, לטיפולים בזמן ולשמירה על ראייה טובה לאורך שנים רבות.
פרופ' ריטה ארליך היא מנהלת יחידת הרשתית במערך העיניים של המרכז הרפואי רבין
ד"ר יונתן וינברגר הוא מתמחה במערך העיניים של המרכז הרפואי רבין
