היריון מולארי

מהו היריון מולארי?

היריון מולארי (באנגלית: Hydatidiform mole) הוא היריון לא תקין שאינו יכול להתפתח להיריון תקין.

בהיריון שכזה מתפתח ברחם עובר פגום או שלא מתפתח עובר כלל, ובמקומו מתפתח צביר של תאים שמקורו בתאי שליה, והוא בעל פוטנציאל לפלוש לרחם ולשלוח גרורות, כלומר עלול להתפתח לגידול ממאיר שהמקור שלו אינו מהאם אלא מההיריון.

מהם הסוגים הקיימים של היריון מולארי?

קיימים שני סוגים של היריון מולארי: 

• היריון מולארי שלם (Complete mole).

• היריון מולארי חלקי (Partial mole).

הם נבדלים זה מזה בהרבה היבטים, ובהם הבסיס הגנטי שלהם, התסמינים, הממצאים באולטרסאונד ומידת הסיכון להתפתחות גידול סרטני - שהיא גבוהה הרבה יותר בהיריון מולארי שלם.

עד כמה זה שכיח? 

היריון מולארי הוא נדיר יחסית: השכיחות של היריון מולארי שלם מוערכת בכ־1 ל־1,000 היריונות, ואילו היריון מולארי חלקי מופיע בכ־3 ל־1,000 היריונות.

מהו הסיכון בהיריון מולארי?

הייחודיות של היריון מולארי נובעת מהסיכון - בין 15% ל־20% בהיריון מולארי שלם ובין 1% ל־5% בהיריון מולארי חלקי - שרקמת ההיריון המולארי תמשיך להתפתח בחלל הרחם ותהפוך לגידול סרטני.

המצב הזה נקרא Gestational Trophoblastic Neoplasia, והוא מתאפיין בכך שתוצר ההיריון שולח גרורות - ממש כמו סרטן - לאתרים מרוחקים כמו הנרתיק, הריאות והכבד. הטיפול בגרורות הוא באמצעות כימותרפיה, ושיעורי ההצלחה שלו גבוהים מאוד. לעיתים יש צורך גם בכריתת הרחם.

עם זאת, היריון מולארי אינו גידול סרטני, אלא מדובר במצב טרום־סרטני שללא טיפול מתאים עלול להתפתח לגידול ממאיר. לכן חשוב לזהותו בעוד מועד, להפסיק את ההיריון ולקיים מעקב צמוד אחר האישה לאחר סיום ההיריון.

מה גורם להיריון מולארי?

הבסיס להיריון מולארי הוא הליך הפריה לא תקין של הביצית. 

בהיריון מולארי שלם יש בביצית המופרית 2 סטים של כרומוזומים (בסך הכול 46 כרומוזומים, כמו בביצית שהופרתה באופן תקין), אך המקור של שני הסטים האלה הוא באב (הסט שמקורו מהביצית אבד בדרך); 

בהיריון מולארי חלקי יש בביצית המופרית 3 סטים של כרומוזומים (בסך הכול 69 כרומוזומים), אחד מהאם ושניים מהאב.

היריון מולארי שלם יכול לנבוע משכפול המטען הגנטי של הזרע שהפרה את הביצית או מהפריית הביצית באמצעות שני זרעים בעת ובעונה אחת. בין אם כך ובין אם כך, העובר והשליה אינם תקינים, ולרוב יש סיבוכים, אלא אם התקלה הזאת מאובחנת בשלב מוקדם יחסית של ההיריון.

האם יש נשים שנמצאות בסיכון־יתר?

שני גורמי הסיכון העיקריים הם היסטוריה של היריון מולארי וגיל האם בקצוות של גיל הפריון - מתחת לגיל 15 ומעל לגיל 35 שנה.

לאישה שההיסטוריה הרפואית שלה כוללת היריון מולארי יש סיכון של כ־1.5% להיריון מולארי נוסף, כלומר פי 15 מהסיכון של אישה שההיסטוריה הרפואית שלה אינה כוללת היריון מולארי (הסיכון עולה לכמעט 20% בעקבות שני היריונות מולאריים).

גורמי סיכון נוספים שתוארו במחקרים שונים כוללים, בין היתר, נשים שסבלו מהפלות חוזרות ונשנות או מבעיות פריון.

מהם התסמינים של היריון מולארי וכיצד מאבחנים אותו?

כאמור, היריון מולארי הוא היריון שאינו מתפתח בצורה תקינה. ישנם כמה סימנים שמעלים את החשש שמדובר בהיריון מהסוג הזה.

בדיקת אולטרסאונד. בהיריון מולארי חלקי ניתן לראות באולטרסאונד עובר עם דופק.

בהיריון מולארי שלם אין ברחם עובר, אלא רק רקמה שלייתית לא תקינה. לכן, בדיקת אולטר​סאונד שבה לא מזהים עובר או מי שפיר אלא רק רקמה שלייתית עבה וציסטות בחלל הרחם מעלות את החשד שמדובר בהיריון מולארי שלם. 

רמות של הורמון ההיריון (בטא HCG). בהיריון מולארי חלקי ישנה רמה גבוהה יחסית של ערכי בטא, והרמה הזאת גבוהה עוד הרבה יותר כשמדובר בהיריון מולארי שלם. רמה גבוהה של הורמון ההיריון (בסדר גודל של מאות אלפים במקום כ־100 אלף לכל היותר) מעלה חשד להיריון מולארי.

לכן בימינו, כאשר רבות מהנשים עושות בדיקה של רמת הורמון ההיריון בדם (הורמון בטא HCG) ובדיקת אולטרסאונ​ד בשלב מוקדם יחסית של ההיריון, עולה החשד להיריון מולארי עוד לפני שמופיעים אצל האישה תסמינים חריגים כלשהם.

כשעולה החשד שמדובר בהיריון מולארי שלם, יש לחפש ממצאים נלווים כמו ציסטות בשחלות, פעילות יתר של בלוטת התריס (היפרתירואידיזם), לחץ דם גבוה, אנמיה.

בהיריון מולארי חלקי, כאמור, ניתן לראות באולטרסאונד עובר עם דופק - מה שמקשה מאוד לאבחן אותו לפני שהוא מסתיים. לכן במקרים רבים מתברר רק בדיעבד שמדובר היה בהיריון פגום - לאחר הפלה ספונטנית או מות העובר ברחם (שנפוצים מאוד בהיריון שכזה).

אם ההיריון המולארי אינו מזוהה בשלב מוקדם יחסית בהיריון, עלולים בשלב מסוים להופיע  התסמינים הבאים:

• דימום וגינלי. בהיריון מולארי שלם מדובר בהפרשה כהה דמוית מיץ שזיפים.

• בחילות והקאות קשות.

• לחצים וכאבים באגן בעקבות גדילה מהירה של הרחם (יחסית לגיל ההיריון) והגדלה של השחלות.

• הימצאותן בשחלות של Theca lutein cysts - ציסטות שאופייניות להיריון מולארי.

• אנמיה.

בשלב מאוחר יחסית של ההיריון (בשליש השני) עלולים התסמינים לכלול סיבוכים כמו לחץ דם גבוה, רעלת היריון מוקדמת ופעילות־יתר של בלוטת התריס.

איך מטפלים בהיריון מולארי?

הטיפול בהיריון מולארי הוא ריקון של תוצרי ההיריון מהרחם בהקדם האפשרי. הפעולה נעשית בדרך כלל בהרדמה ​כללית, בגישה נרתיקית, כמו גרידה רגילה, אולם לעיתים עלולה הפעולה להיות ממושכת יותר וקשה יותר לביצוע מאשר גרידה רגילה.

אם מדובר בהיריון מולארי שלם שבו מדובר בתוצר היריון (שנקרא "מולה") גדול במיוחד, והאישה אינה מעוניינת בהיריונות נוספים, ניתן לשקול את האפשרות לכרות את הרחם.

מה קורה לאחר הטיפול בהיריון המולארי?

אישה שעברה ריקון של הרחם בעקבות היריון מולארי צריכה להיות במעקב רפואי שמטרתו היא לוודא ששאריות מההיריון אינן מתפתחות לגידול פולשני. 

המעקב נעשה בעיקר באמצעות מדידה של רמות הורמון ההיריון. יש לוודא שהירידה היא אל מתחת לרמה שנמוכה מסף הזיהוי (5>). גם לאחר שמגיעים אל הנתון הזה יש להמשיך במעקב עוד כמה חודשים כדי לוודא שאין חזרה של מולה פולשנית.

על פי הפרוטוקול המקובל, יש להתחיל במעקב של פעם בשבוע אחרי הרמה של הורמון ההיריון.

לאחר 3 בדיקות רצופות שבהן רמת ההורמון היא מתחת לסף הזיהוי יש להמשיך במעקב של פעם בחודש במשך כחצי שנה (ממחקרים עולה שניתן לעיתים להסתפק גם בתקופת מעקב קצרה יותר אם הרמות של הורמון ההיריון הן באופן עקבי מתחת לסף הזיהוי).

עד שמתקבל אישור סופי שאין חזרה של מולה פולשנית יש להימנע מהיריון נוסף, ולכן מומלץ להשתמש באמצעי מניעה. הסיבה: אם נוצר היריון חדש, עולות הרמות של הורמון ההיריון ועלולות להסוות עלייה ברמות של הורמון ההיריון כתוצאה מחזרתה של המולה הפולשנית.

כאמור, הסיכון להיריון מולארי נוסף עולה אצל נשים שיש להן היסטוריה של היריון מולארי. לאישה כזאת מומלץ לפנות למעקב רפואי זמן קצר לאחר שהיא נכנסת שוב להיריון.

כיצד מאבחנים מחלה פולשנית שמקורה בהיריון מולארי?

האבחון נעשה על סמך מדידה של רמות הורמון ההיריון. 

אם בבדיקות המעקב מתגלות רמות גבוהות של הורמון ההיריון (ולאחר שנשללת האפשרות שהאישה נכנסה שוב להיריון) במשך 3 שבועות רצופים או אם רמת ההורמון אינה יורדת אל מתחת לסף הזיהוי בכל תקופת המעקב (חצי שנה), יש לחשוד שמדובר במחלה מתמידה או פולשנית. במצב כזה נדרשת המטופלת לעשות בדיקות הדמיה (כמו אולטרסאונד, צילום חזה ו־CT).

אישה שאובחנה אצלה מחלה מתמידה או פולשנית מופנית לטיפול אצל גינקו־אונקולוג. כאמור, הטיפול הוא לרוב כימותרפי, אך לעיתים יש צורך גם בהתערבות כירורגית. שיעורי הריפוי המלא מהמחלה הם גבוהים מאוד.

פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת האם והעובר במרכז הרפואי קפלן מקבוצת כללית