שחזור שד - מדריך למנותחות

​​​מהו ניתוח לשחזור שד?

שחזור שד הוא ניתוח שמיועד לנשים שחלו בסרטן השד ובמסגרת הטיפול במחלה עברו כריתה מלאה של השד (Mastectomy) או כריתה חלקית של השד (Lumpectomy) שהותירה בשד עיוות, חוסר ברקמה או גרמה לאסימטריה בולטת בין שני השדיים.

מטרת הניתוח היא להחזיר לשד את הנפח, את הבלט ואת הצורה אשר יהיו דומים ככל הניתן לשד המקורי ולאפשר סימטריה בין השדיים. שחזור של שד עושה כירורג פלסטי.

מתי עושים ניתוח לשחזור שד?

את שחזור השד ניתן לעשות מיד לאחר כריתת השד או לאחר ההחלמה מכריתת השד וסיום הטיפולים האונקולוגיים הנלווים (כמו כימותרפיה והקרנות). במקרה כזה מדובר בניתוח שהוא נפרד מניתוח הכריתה.

לשחזור מיידי יש כמה יתרונות:

• הכירורג הכללי שכורת את השד יכול לשמר חלק מעור השד. העור המשמש לשחזור בדרך כלל אינו מוקרן, איכותו טובה, ולרוב תוצאת השחזור טובה יותר.

• ניתוח משולב פירושו פחות ניתוחים.

• לא תצטרכי להיות במשך זמן מה ללא שד.

חסרונות השחזור המיידי:

• אם תעברי הקרנות, עלולות אלה להשפיע על צורת השד המשוחזר - במיוחד אם השחזור נעשה באמצעות תותב סיליקון.

• שחזור מיידי מאריך את משך הניתוח.

• אם יופיע סיבוך של הניתוח (כמו זיהום או נמק), ייתכן שהטיפול הכימותרפי יידחה עד להחלמת פצע הניתוח.

בכל מקרה, הבחירה אם לשחזר את השד ומתי היא בידי האשה. יש נשים שאינן מוטרדות ממראה החזה אחרי הכריתה ומסתפקות בתותב שד חיצוני​ המשתלב בחזייה ואינן מעוניינות בניתוחים נוספים.

ויש נשים שאינן רוצות להתמודד מיד עם שחזור השד שכן הן משקיעות את עצמן בהתמודדות עם סרטן השד. אלה מעדיפות למקד את כל האנרגיות שלהן רק בהתמודדות עם סרטן השד ומעדיפות לדחות את השחזור עד תום הטיפול האונקולוגי. בכל מקרה, את השד ניתן לשחזר גם שנים רבות לאחר הכריתה.

יתרונות השחזור המאוחר:

• לא צריך לקבל החלטות בלחץ זמן, שכן אפשרות השחזור נשארת זמינה גם בעתיד.

• הפחתת הסיכון שיידחו הטיפולים האונקולוגיים בגלל האפשרות לתקופת החלמה ארוכה יותר.

חסרונות השחזור המאוחר:

• האשה נותרת ללא שד למשך זמן מה.

• יש צורך בשני ניתוחים (כריתה לחוד ושחזור לחוד) במקום ניתוח אחד בלבד של כריתה ושל שחזור ביחד.

​​

מהו ניתוח משמר שד?

כיום מעדיפים המומחים לכירורגיה אונקולוגית של השד לעשות ניתוח משמר שד (Breast Conservation Surgery) - כלומר להסתפק במידת האפשר בכריתת הגוש בלבד (Lumpectomy).

בין אם הכוונה היא לעשות כריתת שד מלאה ובין אם כריתה חלקית, מומלץ לקבל ייעוץ מכירורג פלסטי לפני הניתוח. גם בכריתה חלקית יש מקום לחשוב על תיקון הפגם שנוצר.

גישה חדשנית בכירורגיה הפלסטית, הקרויה הגישה האונקופלסטית, מאפשרת לאישה להחליט על טיפול בשני השדיים - הבריא והחולה - ולכרות את רקמת השד השד הנגועה במתכונת של ניתוח אסתטי להקטנת שד או להרמת שד.

בגישה הזאת הפלסטיקאי, שהוא משתתף פעיל בניתוח הכריתה, בוחר איזה חתך לעשות בניתוח כך שהצלקות יוסתרו בחלקן בגבול העטרה. כמו כן הוא ממקם את שתי הפטמות גבוה יותר - מה שמקנה להן מראה צעיר יותר - כפי שעושים בניתוח להרמת חזה או בניתוח להקטנת חזה.

בגישה האונקופלסטית מתקבלת סימטריה טובה מאוד בין השדיים - עד כי לעיתים נראים השדיים טוב יותר לאחר הניתוח מאשר לפניו.

מדוע לעשות שחזור שד?

השחזור מאפשר להשיג מראה סימטרי של השדיים כשהם מצויים בתוך לבוש או בחזייה ומייתר את הצורך להשתמש בפרוטזה חיצונית בחזייה. לשחזור תרומה פסיכולוגית רבה לדימוי הגוף ולזוגיות.

עם זאת חשוב לבוא לניתוח עם ציפיות ריאליות. בעירום ייראה הבדל מסוים בין השד המשוחזר לשד הבריא, והתחושה בעור השד המשוחזר עלולה להיות ירודה או אף לא קיימת.

לעומת זאת בלבוש אי־אפשר לראות הבדל בין השד המשוחזר לשד הבריא - מה שמאפשר לאשה המנותחת להיות נינוחה בחברה.

אילו הכנות יש לעשות לקראת הניתוח?

קודם כול יש "להכין שיעורי בית" כדי להחליט מתי לעשות את השחזור ובאיזו טכניקת שחזור לבחור. טכניקות השחזור השונות מפורטות בסעיף הבא. הכרתן מאפשרת להבין לאילו תוצאות ניתן לצפות מכל אחת מהן. תיאום ציפיות כזה חיוני כדי למנוע אכזבות לאחר הניתוח.

לעישון יש השפעה הרסנית על שחזור שד. העישון פוגע בהספקת הדם לרקמות השד המשוחזר ולעור השד המנותח ועלול לגרום לנמק של הרקמות ולקשיים של ממש בריפוי פצעי הניתוח. סיבוכים כאלה מחייבים לעיתים ניתוחים נוספים. לכן יש להפסיק לעשן שישה שבועות לפני הניתוח ולהתמיד בהתנזרות במשך חודש לפחות לאחר הניתוח. ​

מהן הטכניקות ה​שונות לשחזור שד?

השד המשוחזר מורכב משתל מלאכותי או מרקמת הגוף של המושתלת (מתלה) או משילוב של שניהם. מתלה הוא קטע של רקמת עור או של רקמת שומן או של רקמת שריר או שילוב של כל הרקמות האלה, והוא מועבר מאזור אחד בגוף (לדוגמה: הבטן התחתונה) לאזור החזה.

1. שחזור בעזרת שתל

השתל מורכב ממעטפת סיליקון שבתוכה יש מים פיזיולוגיים או שהוא עשוי להיות מסיליקון בלבד. שחזור באמצעות שתלים מתאים במיוחד לנשים שעוברות כריתה של שני השדיים (כריתת שדיים דו־צדדית).

2. שחזור בעזרת שתל בשלב אחד

בהמשך לניתוח לכריתת השד משתיל הכירורג הפלסטי שתל מתחת לשריר החזה שנותר לאחר הכריתה. השחזור הזה אפשרי אם נותרה מעטפת עור מספקת שלא ניזוקה בעת הכריתה.

3. שחזור עם שתל בשני שלבים או שחזור מאוחר בשני שלבים

טכניקת השחזור הזאת מיועדת למקרה שכמות העור שנותרה לאחר הכריתה אינה מספיקה ליצירת שד. בניתוח הראשון מושתל מותחן רקמות - שהוא בלון סיליקון - מתחת לשריר בית החזה. דרך כפתור תת־עורי מזריק המנתח במרפאה מדי שבוע, ובמשך כשלושה־ארבעה חודשים - מים פיזיולוגיים למותחן, עד שעור החזה נמתח לנפח שנקבע. בניתוח נוסף מוחלף המותחן בשתל קבוע. עם זאת ישנם מותחנים שנותרים בחזה והופכים לשתל קבוע.

אם המטופלת נזקקת לטיפולים אונקולוגיים (הקרנות, כימותרפיה) ניתן לדחות את מילוי המותחן שהושתל או את החלפתו בשתל קבוע עד לאחר תום אותם הטיפולים.

כשמחליטים על שחזור שד באמצעות שתל יש לזכור שתי נקודות חשובות:

• השתלים אינם עמידים לעד. יש צורך להחליפם לאחר כ־10 שנים.

• שתל עלול להיקרע, להזדהם או שעלולה להיווצר סביבו צלקת נוקשה (קופסית - Capsule). הצלקת עלולה לעוות את השד ולהפוך אותו לנוקשה.

4. שחזור מרקמת הגוף

בניתוח לשחזור שד מרקמת הגוף (באמצעות מתלה - Flap) משתמש המנתח הפלסטי ברקמה מהבטן, מהגב, מהירכיים או מהישבן כדי לשחזר את השד. בדרך כלל מועברת רקמה מהבטן התחתונה.

את הרקמה עשוי המנתח לקחת עם שריר הבטן (טכניקה שנקראת TRAM) או בלי השריר (טכניקה שנקראת DIEP). אפשרות מקובלת נוספת היא לקחת רקמה מהגב (הטכניקה הזאת נקראת מתלה שריר לטיסימוס דורסי).

לשחזור שד מרקמת הגוף חמישה יתרונות בולטים:

• לא נזקקים לשתל מלאכותי ונמנעים מבעיות שעלולות להתלוות לשתלים האלה.

• השד המשוחזר רך וטבעי יותר למגע.

• מתאפשרת "צניחה" טבעית של השד.

• ניתן ליצור שדיים גדולים.

• רקמת המתלה מתנהגת כמו שאר הרקמות בגוף מבחינת השמנה או הזדקנות.

עם זאת לשחזור שד מרקמת הגוף יש גם חסרונות:

• נותרות צלקות באזורים שמהם נלקחה הרקמה לשחזור (לדוגמה: בבטן התחתונה) ובמתלה עצמו (בהיקף שלו). הצלקות האלה הולכות ומיטשטשות במשך הזמן, אך לא נעלמות כליל. לעיתים יש לשד המשוחזר צבע ומרקם עור מעט שונים.

• משך האשפוז ומשך ההחלמה ארוכים יותר.

5. סוגי המתלים

Transverse Rectus Abdominis Muscle Flap - TRAM

המתלה הזה כולל את העור, את השומן ואת השריר המיישר של דופן הבטן התחתונה. כל אלה מועברים לחזה בתעלה שמתחת לעור הבטן העליונה. החתך בבטן נתפר באופן שמהדק את הבטן התחתונה בדומה למה שנעהה בניתוח למתיחת בטן. העברת השריר מחלישה את דופן הבטן, ולכן לעיתים מחליט המנתח לחזק את דופן הבטן בעזרת רשת מלאכותית. בטכניקה הזאת אין צורך בשתל סיליקון.

Deep Inferior Epigastric Artery Perforator Flap - DIEP

זוהי שיטה חדשה יחסית שבה משתמשים בעור ובשומן שנלקחים מהבטן התחתונה בלי השריר המיישר של הבטן. המתלה שנלקח הוא חופשי, כלומר כלי הדם המזינים את הרקמה מנותקים לחלוטין ומחוברים לכלי הדם בחזה בשיטה מיקרוכירורגית - תפירת עורק לעורק ווריד לוריד תחת מיקרוסקופ. הניתוח הזה נמשך זמן רב יותר מאשר ניתוח TRAM, ובדומה ל־TRAM "מותח" את הבטן ומספק די נפח לחזה ללא שתל סיליקון.

מתלה מהגב - Latissimus Dorsi Muscle Flap

הלטיסימוס דורסי הוא שריר הגב העליון. בניתוח הזה הוא מועבר לחזה - עם שומן ועם עור. הספקת הדם לשריר נשמרת באמצעות תעלה תת־עורית שעוברת דרך אזור בית השחי.

מאחר שהמתלה הזה אינו מספק נפח רב, יש לרוב צורך להשתמש גם בשתל סיליקון. לקיחת השריר מהגב העליון אינה גורמת בדרך כלל לקשיי תפקוד בחיי היום־יום, אך היא עלולה לפגוע במי שעוסקת בספורט תחרותי שבו מופעלים שרירי הגב באופן אינטנסיבי כמו טיפוס, חתירה, טניס או סקי. הסיבוך הנפוץ ביותר של הניתוח הזה הוא הצטברות נוזלים בגב (Seroma), ולכן משאירים נקזים במשך זמן רב לאחר הניתוח.

6. שחזור הפטמה והעטרה

שחזור הפטמה והעטרה הוא השלב האחרון בשחזור השד. הוא נעשה בהרדמה מקומית כמה חודשים לאחר שמתקבלת הצורה הסופית של השד.

הרקמה לשחזור הפטמה נלקחת בדרך כלל מעור השד המשוחזר ולעיתים נדירות יותר ממקום אחר בגוף. את העטרה (העור הכהה שמסביב לפטמה) משחזרים בעזרת קעקוע רפואי בגוון של העטרה הבריאה. המטרה היא שהפטמה המשוחזרת תדמה במיקום, בבלט, בצורה ובגודל לפטמה הבריאה.

7. טכניקות חדישות לשחזור שד
יש מנתחים שבניתוח לשחזור שד בעזרת שתל משלבים גם רשת סינתטית או אלודרם (®AlloDerm) - רקמת עור שמקורה בבני אדם, אך שהוצאו ממנה התאים כדי להפחית את הסיכון לזיהום ולדחייה. הרשת או האלודרם נותנים לשד מראה טבעי יותר וגם מונעים תזוזה של השתל כלפי מטה.

יש מנתחים ששואבים שומן מהגוף (למשל, מהבטן או מהירך) ומשתמשים בו למילוי שקעים בשד המשוחזר וכדי לעדן את המעטפת של השתל. לעיתים יש צורך בכמה סבבים של הזרקות שומן כדי לקבל את הנפח המבוקש. מאחר שזוהי טכניקה חדישה בתחום של שחזורי השד, ועדיין לא הצטבר בה ניסיון רב, ולא התקיים מעקב ארוך שנים אחר תוצאותיה, לא ידוע עד כמה היא יעילה ובטוחה.

כמה זמן נמשך הניתוח?

שחזור חד־צדדי בעזרת שתל נמשך כשעה וחצי.

שחזור מיקרוכירורגי עשוי להימשך בין 8 ל־10 שעות.

מה ארגיש אחרי הניתוח ולמה עליי לצפות?

ההרגשה בימים שאחרי הניתוח תלויה במידה רבה בסוג השחזור שנעשה.

• כל אדם חוֹוה כאב באופן שונה. בכל מקרה גם כשהכאבים הם עזים ניתן לשלוט בהם באמצעות תרופות משככות כאבים.

• פיזיותרפיסט ידריך אותך כיצד לעשות תרגילי נשימה כדי להימנע מסיבוכים שיפגעו בעבודת הריאות.

• ייתכן שהמנתח ישאיר במשך כמה ימים נקז שתפקידו להוציא את ההפרשות מפצע הניתוח. הנקז נשלף כאשר כמות ההפרשות פוחתת (לכ־25 סמ"ק במשך 24 שעות). ישנה אפשרות להשתחרר הביתה עם נקז ולהוציאו מאוחר יותר במרפאה.

• אם בשחזור נעשה שימוש ברקמות הגוף (שיטות TRAM או DIEP), יעקוב הצוות הסיעודי והרפואי בימים הראשונים לאחר הניתוח לעיתים קרובות אחר חיוניות הרקמה: באמצעות בחינת הצבע והטמפרטורה של הרקמה הוא יוודא שהספקת הדם אליה תקינה.

• הניתוח מצליח לרוב לשחזר את צורת השד, אך לא את התחושה שהייתה לעור השד לפני הכריתה. עם הזמן ייתכן שתחזור תחושה חלקית, אך היא לעולם לא תהיה כפי שהייתה לפני כריתת השד.

• ייתכן שכדי לשפר את הסימטריה בין השדיים יהיה צורך לעשות ניתוח נוסף שיכלול הרמה או הקטנה של השד הבריא.

• הצלקות בשד ובאזור שממנו נלקחה הרקמה לצורך השחזור מיטשטשות בתוך כשנה־שנתיים אך לא נעלמות לגמרי.

האם שחזור השד מעלה את הסיכון לחזרת סרטן השד?

שחזור השד אינו מגביר את הסיכון להישנות סרטן השד והוא אינו מפריע לטיפולי הקרנה או לטיפולי כימותרפיה, אם מתברר שהסרטן לא מוגר או אם הוא חוזר לאחר זמן מה.

מהם הסיבוכים האפשריים של הניתוח?

לשחזור באמצעות שתל עלול להיות סיבוך מאוחר המכונה "קופסית". מדובר בהתכווצות ובהתקשחות של רקמה מסביב לשתל. הרקמה הופכת להיות דמוית צלקת וגורמת לעיוות של השד עד כדי כך שלעיתים אין ברירה אלא להוציא את השתל. עם זאת, כמה חודשים לאחר הוצאת השתל ניתן לעשות שחזור שד מרקמות הגוף.

בשחזור באמצעות רקמות הגוף עלולים להיגרם סיבוכים רבים יותר מאשר בשחזור באמצעות שתל בלבד. אלה הם הסיבוכים העיקריים:

• סרומה - הצטברות נוזלים באזור הניתוח. הסיבוך הזה מטופל באמצעות הכנסת נקז (או השארת נקז קיים) או באמצעות ניקור אזור הניתוח לשם הוצאת הנוזלים.

• בלט או בקע בדופן הבטן לאחר העברת שריר הבטן לחזה (בניתוח TRAM ובמידה פחותה בניתוח מיקרוכירורגי מהבטן - DIEP). כדי להפחית את הסיכון לבקע עשוי המנתח להשתיל רשת מלאכותית לחיזוק דופן הבטן בעת ניתוח השחזור.

• נמק של חלק מרקמת השד המשוחזר או אף נמק של כל רקמת השד המשוחזר בגלל בעיה בהספקת הדם לרקמה. עם זאת יש להדגיש שמדובר בסיבוך נדיר מאוד. הוא מתרחש ב־0.2% מניתוחי השחזור בשיטת TRAM וב־2% מניתוחי השחזור בשיטת DIEP).

• אם במהלך המעקב לאחר הניתוח עולה החשד שישנה בעיה בהספקת הדם למתלה, יש צורך בניתוח דחוף לבדיקת כלי הדם. הצורך בניתוח כזה עלול להתעורר בימים הראשונים שלאחר הניתוח.

ייתכנו גם סיבוכים כלליים שאינם תלויים בסוג הניתוח לשחזור השד:

• זיהום - שיכול לבוא לידי ביטוי בנפיחות, באודם, בהפרשה, בחום סיסטמי (של הגוף כולו) או בחום מקומי. במקרה של זיהום בשתל עלול הטיפול בזיהום שלא להצליח, ובמקרה כזה יש להוציא את השתל.

• דימום והצטברות דם ברקמה (Hematoma, או "שטף דם" בפי העם).

כמה זמן נמשך האשפוז לאחר ניתוח השחזור?

בין שלושה ימים לשבוע - לפי סוג השחזור.

האם יש הגבלות לאחר הניתוח?

ברגע שתרגישי נוח עם גופך - לרוב זה קורה כמה שבועות לאחר הניתוח - וקצב ההחלמה יהיה משביע רצון, תוכלי לחזור בהדרגה לפעילות רגילה - כולל נהיגה, יחסי מין ועבודה - ללא מגבלות. 

המועד שבו תוכלי להשתמש שוב בחזייה תלוי בסוג השחזור ובגישה של המנתח.

מתי "אחזור לעצמי"?

אחרי ניתוח שחזור באמצעות שתל ייתכן שתחושי עייפות או חוסר נוחות במשך כשבוע עד שבועיים; לאחר ניתוח שחזור באמצעות מתלה מרקמת הגוף עלולה ההרגשה הזאת של עייפות ושל חוסר נוחות להימשך זמן רב יותר. במקרה כזה תוכלי לחזור לאורח חיים רגיל לאחר 6-4 שבועות.

אילו זכויות מגיעות לי לאחר הניתוח?

מגיעים לך "ימי מחלה" בהתאם לקביעת הרופא המטפל.

פרופ' ירון הר־שי הוא מנהל המחלקות לכירורגיה פלסטית במרכזים הרפואיים כרמל ולין מקבוצת כללית

ד"ר עיסא מטאנס הוא רופא בכיר במחלקות לכירורגיה פלסטית במרכזים הרפואיים כרמל ולין מקבוצת כללית