השמנה הפכה למגיפה כלל־עולמית. התערבויות לשינוי אורחות החיים ולטיפול שאינו תרופתי נחשבים לקו ראשון טיפולי, אך האפקטיביות שלהם צנועה.
החלופות הכירורגיות לטיפול בהשמנת־יתר החלו להתפתח בשנות ה־50 של המאה ה־20 והן קרויות "ניתוחים בריאטריים". מדובר בניתוחים להגבלת נפח הקיבה כמו טבעת מתכווננת או שרוול קיבה ובניתוחים היוצרים תת־ספיגה כמו מעקף קיבה, מיני מעקף (מעקף קיבה בהשקה אחת) ומעקף תריסריון.
הוכח שהניתוחים האלה הם הטיפול היעיל ביותר להשמנת־יתר חולנית הן מבחינת הירידה במשקל והן מבחינת השיפור שמושג בתחלואה נלווית כמו סוכרת, מחלות נשימה (כמו דום נשימה בשינה), תפקוד הכליות ואי־סדירות במתן שתן. מעל לכול, הניתוחים האלה מפחיתים תמותה ומשפרים את איכות החיים בכלל ואת הניידות בפרט.
פורסם בספרות המקצועית שניתוחים בריאטריים הם אופציה טיפולית יעילה לאיזון סוכרת מסוג 2: הם משיגים תוצאות טובות בכל הנוגע לשליטה על ערכי הסוכר ועל ערכי ההמוגלובין המסוכרר ומפחיתים את השימוש בטיפול תרופתי. בעשור האחרון חלה עלייה דרמטית במספר הניתוחים הבריאטריים הנעשים בעולם כולו ובכלל זה בישראל.
הטיפול התזונתי
לפני הניתוח
המועמדים לניתוח בריאטרי צריכים לעבור הכנה והערכה תזונתית טרום־ניתוחית בעזרת דיאטנית בעלת ניסיון ספציפי בתחום הבריאטריה. ההכנה כוללת בחינה של התאמת המועמד לניתוח בריאטרי, אפיון של דפוסי האכילה שלו, איתור הפרעות אכילה, הערכת המוכנות שלו לשינוי אורח החיים, תיאום ציפיות והכנתו להתמודדות בצורה מיטבית עם הניתוח הבריאטרי ועם השלכותיו על אורח החיים.
מיד לאחר הניתוח
התקופה הראשונה לאחר הניתוח מבוססת על דיאטה רב־שלבית. התקופה הזאת נמשכת חודש עד חודשיים לאחר הניתוח, ובה נעשית בדרך כלל התקדמות הדרגתית במרקמים: החל מתזונה נוזלית צלולה המתחילה לרוב בתוך 24 שעות לאחר הניתוח, עבור דרך נוזלים מלאים, מרקם דייסתי ומרקם רך וכלה בכלכלה מאוזנת ומגוּונת במרקם רגיל המכילה גם סיבים תזונתיים.
כשחוזרים לכלכלה מאוזנת מומלץ לצרוך 4 עד 6 ארוחות קטנות במשך היום, ללעוס היטב את המזון ולהפריד שתייה מאוכל: רצוי לשתות כ־15 דקות לפני האוכל ו/או 30 דקות לאחר האוכל. כמו כן חשוב להקפיד על שילוב של מזונות עשירים בחלבון בארוחות: יש לצרוך לפחות 60 גרם חלבון ביום (או לפחות 1.1 גרם חלבון לקילוגרם משקל גוף) כדי לשמר את מסת השריר. לאחר ניתוח מסוג מעקף תריסריון יש לצרוך 30% יותר חלבון, כלומר לפחות 90 גרם ביום.
מומלץ להפחית בצריכת סוכרים פשוטים לאחר ניתוחים בריאטריים כדי להפחית אירועים של תסמונת הצפה (פירוט בהמשך) וכדי להפחית צריכה של מזונות שאינם מזינים נוכח כמויות המזון הקטנות שניתן לאכול.
בנוגע לשתייה - חשוב לשמור על רמת הידרציה תקינה ולשתות מים באופן מספק. במקרה של אי־סבילות למים ניתן להמליץ למטופלים להתנסות במשקאות שונים ללא תוספת סוכר ולהקפיד על זמינות של נוזלים בכל שעות היממה. כמו כן מומלץ להימנע מצריכת משקאות מוגזים ולהפחית שתיית אלכוהול.
ויטמינים ומינרלים
ממועד הניתוח ואילך יש לצרוך ויטמינים ומינרלים באופן קבוע, במשך כל החיים. כמו כן יש לעשות באופן קבוע בדיקות מעקב, ובהן בדיקות דם, ולקבוע את מינון התוספים בהתאם לתוצאות של אותן הבדיקות.
לאחר ניתוחי שרוול, מעקף קיבה, מיני מעקף קיבה ומעקף תריסריון יש ליטול תוספי מולטיוויטמין ומינרלים המכילים 45 עד 60 מיליגרם ברזל, 600 מיליגרם סידן (1,200 מיליגרם למנותחי מעקף תריסריון) ו־3,000 יחידות בינלאומיות (יחב"ל) של ויטמין D.
2 עד 4 שבועות לאחר ניתוח מעקף יש לקחת אחת לשבוע ויטמין B12 תת־לשוני במינון של 1,000 מיקרוגרם; לאחר ניתוח מעקף תריסריון יש להוסיף גם ויטמינים מסיסי שומן: 10,000 יחב"ל ויטמין A, כ־300 מיקרוגרם ויטמין K וכ־400 יחב"ל ויטמין E. את הוויטמינים האלה יש לקחת במסגרת המולטיוויטמין או בתוסף נפרד.
לאחר ניתוח טבעת יש ליטול פעם ביום, באופן קבוע, מולטיוויטמין אחד שכולל, בין היתר, 600 מיליגרם סידן ו־3,000 יחב"ל של ויטמין D.
3 עד 6 חודשים לאחר הניתוח יש ליטול תוספים למציצה/ללעיסה/נוזליים ולאחר מכן ניתן לעבור לכדורים לבליעה.
במקרה של הקאות מתמשכות (יותר מ־2 עד 3 שבועות) יש להוסיף תיאמין (ויטמין B1) במינון של 100 מיליגרם ביום במשך חודש לפחות כדי למנוע נזקים נוירולוגיים.
הטיפול הלא תזונתי
פעילות גופנית
לאחר הניתוח מומלץ לעשות פעילות אירובית - בהינתן אישור רפואי לכך - ולהתקדם בהדרגה ובהתאם ליכולת. סך הפעילות הגופנית האירובית המומלצת לאחר ניתוח בריאטרי הוא בהיקף של לפחות 150 דקות שבועיות, ויש לשאוף ליעד של 300 דקות שבועיות.
כמו כן יש להקפיד על אימוני כוח פעמיים או שלוש פעמים בשבוע. מומלץ שאימוני הכוח יחלו 2 עד 3 חודשים לאחר הניתוח - בהתאם להמלצת הרופא המנתח.
בדיקות
בשנה הראשונה לאחר הניתוח מומלץ לעשות בדיקות דם בתדירות שאינה פחותה מפעם ב־3 חודשים.
בשנה השנייה יש לעשות בדיקות דם לפחות פעם בחצי שנה.
החל מהשנה השלישית - ובמשך כל החיים - יש לעשות בדיקה אחת מדי שנה.
אם מתגלים חוסרים תזונתיים, יש לתת את התוספים המתאימים במינון המתאים. החל משנתיים לאחר ניתוח בריאטרי יש לשקול את הצורך לעשות בדיקה של צפיפות העצם.
עישון
יש להימנע מכל שימוש שהוא במוצרי טבק. העישון מסוכן במיוחד למנותחים בריאטריים שכן הוא מעכב את ההחלמה של פצעי הניתוח, יוצר כיבים בקיבה ופוגע בבריאות הכללית.
צומות
על המטופלים להימנע מצומות מלאים במהלך 12 עד 18 החודשים הראשונים לאחר הניתוח הבריאטרי.
הריון
קיים קונסנזוס בנוגע להמלצה שלא להיכנס להריון מיד לאחר ניתוח בריאטרי. ההמלצה היא להמתין 12 עד 18 חודשים לפני הכניסה להריון. יתר על כן, מומלץ לכל אישה בגיל הפוריות שעברה ניתוח בריאטרי לקבל ייעוץ בנוגע לאמצעי המניעה המתאימים לסוג הניתוח שעברה ולשלב שבו היא מצויה.
תדירות הייעוץ התזונתי
לאחר ניתוח בריאטרי יש לקיים פגישות מעקב עם דיאטנית. בשנה הראשונה יש לקיים לפחות 6 פגישות כאלה ובשנים שלאחר מכן - 1 עד 3 פגישות בשנה.
דגשים ספציפיים לחולי סוכרת
איזון הסוכרת. כאמור, לניתוח בריאטרי יש השפעות חיוביות על מצב הסוכרת ועל איזונה, אך בכל מקרה יש לקיים מעקב ארוך טווח אחרי רמות הסוכר בדם בשל הפוטנציאל לעלייה חוזרת במשקל - מה שממתן את הצלחות הניתוח בהקשר הגליקמי.
מרבית המנותחים הבריאטריים הסובלים מסוכרת מסוג 2 נהנים משיפור בערכי הסוכר בתוך זמן קצר לאחר הניתוח, עוד בטרם החלה הירידה במשקל. ההטבה הזאת מחייבת להתאים את מינון התרופות לסוכרת (לרבות אינסולין). את ההתאמה הזאת יכולים לעשות אנדוקרינולוג, רופא המשפחה או רוקח קליני. על הדיאטנית להדריך את המטופל בנוגע לתזונה המתאימה לו ולהורות לו לנטר לעיתים קרובות את ערכי הסוכר כדי שאפשר יהיה להתאים לו את מינון התרופות.
מומלץ להגיע אחרי הניתוח לערכים של HgbA1C שנמוכים מ־7%, לערכי סוכר בצום שאינם גבוהים מ־110 מיליגרם לדציליטר ולערכי סוכר פוסטפרנדיאלי שאינם גבוהים מ־180 מיליגרם לדציליטר. בזמן האשפוז מומלץ להגיע לערכים של 140 עד 180 מיליגרם לדציליטר ולהימנע מאיזון אינטנסיבי בעזרת אינסולין בשל הסיכון להיפוגליקמיה.
תסמונת הצפת הקיבה
מתרחשת אצל 40% עד 76% מהמטופלים לאחר ניתוח מעקף קיבה ואצל 30% ממנותחי השרוול לאחר העמסת גלוקוז. במרבית המקרים הסימנים של הצפת הקיבה חולפים מעצמם באופן מלא בתוך 18 עד 24 חודשים לאחר הניתוח.
הצפת הקיבה קשורה בדרך כלל לסוכרים פשוטים (כולל סירופ תירס עתיר פרוקטוז) או לפחמימות בעלות ערך גליקמי גבוה, אך היא עלולה להתרחש גם לאחר צריכה של מוצרי חלב ושל מזון מטוגן.
התסמונת מתרחשת לאחר שהמזונות האלה עוברים במהירות מהקיבה אל המעי הדק - מה שמפעיל שרשרת של תגובות פיזיולוגיות המתבטאות בסימפטומים מוקדמים (בשעה הראשונה לאחר הארוחה) ו/או בסימפטומים מאוחרים (1 עד 3 שעות לאחר הארוחה). היתרון המיוחס לתסמונת הזאת הוא שהסימפטומים הלא נעימים שלה מדרבנים את המטופל להימנע מהמאכלים שגורמים לה.
תסמונת ההצפה המוקדמת
מופיעה כ־30 עד 60 דקות לאחר אכילה ויכולה להימשך עד כ־60 דקות. התסמונת מתרחשת עקב ריקון מהיר של סוכרים ושל פחמימות מהקיבה למעי הדק - ריקון שבעקבותיו משתחררים הורמונים מהמעי אשר משפיעים על לחץ הדם, על קצב הלב ועל פעילות המעיים. התסמינים של תסמונת ההצפה המוקדמת הם סחרחורות, קצב לב מהיר, סומק בפנים ושלשולים.
תסמונת ההצפה המאוחרת
מופיעה כ־1 עד 3 שעות לאחר האוכל וקשורה להפרשה מוגברת של אינסולין בעקבות צריכת סוכרים. בשל כך מתרחשת ירידה ברמת הסוכר בדם, ובאים לידי ביטוי סימפטומים הקשורים להיפוגליקמיה תגובתית. אלה כוללים, בין היתר, את הסימפטומים הבאים: הזעה, רעד, ירידה בריכוז, רעב, בלבול, עילפון.
הטיפול הראשוני מתמקד בהיענות להנחיות התזונתיות וכן בהימנעות מצריכה של סוכרים פשוטים ושל פחמימות בעלי ערך גליקמי גבוה. נוסף על כך מומלץ להקפיד על מרווח של 30 דקות לפחות בין שתייה לבין אכילה של מזון מוצק וכן לשלב בארוחות חלבונים, סיבים ופחמימות מורכבות.
אם מתרחשת הצפת קיבה מאוחרת למרות ההקפדה על ההנחיות התזונתיות ניתן להקל על הסימפטומים המציקים באמצעות הוספת כמות קטנה של סוכר (לדוגמה: חצי כוס מיץ תפוזים המכילה כ־10 גרם סוכר) כשעה לאחר הארוחה. תרופות כמו אקרבוז יכולות לעזור אם המטופלים עדיין סובלים מהסימפטומים למרות ההתאמות התזונתיות.
אם מסתמן שתסמונת הצפת הקיבה המאוחרת היא רפרקטורית (אינה מגיבה לטיפול) לכל התאמה תזונתית וטיפול תרופתי, יש לשקול את האפשרות (שהיא נדירה ביותר) שמדובר במחלת לבלב או בגידול המפריש אינסולין ביתר ולהפנות לבירור רפואי מתאים.
לירון אופק דוד היא מנהלת היחידה לתזונה במחוז דרום של כללית
נועה בריקנר בן חיים היא דיאטנית קלינית במחוז דרום של כללית
