מיאסטניה גרביס

​​​​​​​​​​​​​​מהי מיאסטניה גרביס?

מיאסטניה גרביס (Myasthenia Gravis ובקיצור: MG) היא מחלה נדירה יחסית שמתאפיינת בחולשת שרירים - חולשה שמחמירה בעת מאמץ ובעת התעייפות.

זוהי מחלה אוטואימונית שנובעת מפעולה של נוגדנים עצמאיים נגד מרכיבים שונים בצומת עצב-שריר.

ישנם שני שיאי גיל להופעת המחלה: הראשון הוא בין גיל 20 שנים לגיל 30 שנים, ואז היא שכיחה יותר בנשים; השני הוא בין גיל 60 שנים לגיל 70 שנים, ואז המחלה שכיחה יותר בקרב גברים.

המחלה עלולה לפגוע בקבוצות שרירים שונות, ונהוג לחלק אותה לשני סוגים לפי השרירים שנפגעים:

מיאסטניה גרביס אוקולרית (Ocular Myasthenia Gravis). הביטוי הקליני של סוג המיאסטניה הזה הוא צניחת עפעף (פטוזיס) והגבלה בתנועת העיניים - מה שגורם לכפל ראייה (דיפלופיה).

מיאסטניה גרביס כללית (Generalized Myasthenia Gravis). גם הביטוי הקליני של סוג המיאסטניה הזה יכול להיות צניחת עפעף וכפל ראייה, אבל בשילוב עם תסמינים נוספים:

• חולשה של שרירי הפנים ושל שרירי הלעיסה, קושי בבליעה ובדיבור.

• חולשה של מיישרי הצוואר ושל מכופפי הצוואר - מה שעלול לגרום לצניחת הראש ולחולשה של הגפיים. חולים בסוג הזה של מיאסטניה גרביס עלולים לסבול גם מקשיי נשימה.

כיצד מאבחנים מיאסטניה גרביס?

האבחון של מיאסטניה גרביס מתבסס על ממצאים קליניים אופייניים, על בדיקת נוגדנים ועל בדיקות הולכה.

בדיקת נוגדנים בדם

• בדיקת נוגדנים לרצפטור של אצטיל כולין (AchR). מיאסטניה גרביס היא מחלת אוטואימונית שמתוּוכת באמצעות נוגדנים. הרצפטור של אצטיל כולין נמצא בצומת עצב-שריר, וכאשר אצטיל כולין נקשר אליו, יש הפעלה של השריר. ב־80% עד 85% מקרב החולים במיאסטניה גרביס כללית ניתן למצוא נוגדנים לרצפטור של אצטיל כולין. נוגדנים כאלה נמצאים גם אצל עד 50% מקרב החולים במיאסטניה גרביס אוקולרית.

• בדיקת נוגדנים ל־MuSK. (קיצור של Anti-muscle-specific kinase). מדובר ​בחלבון שנמצא גם הוא בחיבור עצב-שריר. ב־1% עד 10% מהמקרים של מיאסטניה גרביס ניתן למצוא נוגדנים ל־MuSK. ההתבטאות הקלינית של מיאסטניה גרביס שנגרמת מנוגדנים ל־MuSK והתגובה לטיפול יכולות להיות שונות מחולה לחולה.

• בדיקת נוגדנים ל־LRP4 (קיצור של Low density lipoprotein receptor-related protein 4). זהו חלבון נוסף שנמצא בחיבור עצב-שריר, ואצל חלק קטן מהחולים ניתן למצוא נוגדנים שתוקפים אותו. הבדיקה הזאת אינה נעשית באופן שגרתי.

• Serum Negative. ישנם מטופלים שסובלים ממיאסטניה גרביס, אך לא מוצאים אצלם נוגדנים לחלבונים שנמצאים בחיבור עצם-שריר. אבחון המחלה אצלם עלול להיות מאתגר יותר.

בדיקות הולכה

בבדיקות האלה נעשה רישום של פוטנציאל הפעולה שמתקבל בהפעלת השריר. קיימות שתי בדיקות הולכה בפרוטוקול ספציפי לאיתור פגיעה בחיבור עצב-שריר שיכולות לעזור באבחון של מיאסטניה גרביס:

• NCS - (קיצור של Nerve conduction study ובעברית: בדיקת הולכה).

• SF-EMG (קיצור של Single-Fiber EMG) - גירוי של סיב בודד. הבדיקה הזאת נחשבת לאמצעי אבחון רגיש יותר.

מבחן טנסילון

טנסילון (אדרופוניום) הוא חומר שמעכב את האנזים אצטיל כולין אסטראז ומעלה את הזמינות של אצטיל כולין בחיבור עצב-שריר. מתן תוך־ורידי של התכשיר יכול להביא להטבה מיידית של תסמיני המחלה. הבדיקה נעשית רק במסגרת בית חולים.

CT חזה

בדיקה חשובה נוספת שמטופלים צריכים לעבור במסגרת ההערכה שלהם היא CT חזה. הסיבה: בקרב שיעור גבוה מבין חולי מיאסטניה גרביס עם נוגדנים לרצפטור של אצטיל כולין ניתן למצוא הגדלה של בלוטת התימוס. זו יכולה להיות שפירה (היפרפלזיה) או ממארת (תימומה).

למטופלים צעירים שסובלים ממיאסטניה גרביס כללית שחיובית לנוגדנים לאצטיל כולין קיימת התוויה לניתוח להסרתה של בלוטת התימוס גם בהיעדר פתולוגיה בבלוטה. לניתוח להסרת הבלוטה יכולה להיות השפעה מיטבית על מהלך המחלה.

כיצד מטפלים במיאסטניה גרביס?

• התרופה פירי​דוסטגמין (השם המסחרי: מסטינון) מעכבת אצטיל כולין אסטראז, שהוא האנזים שגורם לפירוק של אצטיל כולין בחיבור עצב-שריר, ובכך היא מגבירה את נוכחותו ואת היכולת שלו להפעיל את השרירים. מדוב​ר בטיפול סימפטומטי שאינו משפיע על מערכת החיסון או על מהלך המחלה.

• קורטיקוסטרואידים מדכאים את מערכת החיסון ובכך עוזרים לשפר את תסמיני המחלה. הטיפול באמצעות קורטיקוסטרואידים יעיל מאוד במקרה של מיאסטניה גרביס, אך שימוש ממושך בהם עלול לגרום לתופעות לוואי ​רבות.

• תרופות שאינן סטרואידים שמדכאות את מערכת החיסון. מדובר בטיפול קבוע שמטרתו לדכא את מערכת החיסון ולמנוע בכך את ייצור הנוגדנים הפתולוגיים ואת פעולתם. יש כמה תרופות בקטגוריה הזאת ובהן אזתיופרין​ (השם המסחרי: אימורן), מתוטרקסט וכן מיקופנולט מופטיל​ (השם המסחרי: סלספט).

• טיפול אפשרי נוסף הוא בתרופה ריטוקסימב (השם המסחרי: מבתרה) . זוהי תרופה ביולוגית שמשמשת נוגדן לחלבון CD-20 שמפחית את מספריהם של תאי ה־B בדם, התאים שמייצרים נוגדנים.

• החלפת פלזמה או מתן אימונוגלובולינים לווריד (IVIG). מדובר בטיפולים שמטרתם היא להפחית את כמות הנוגדנים ואת הפעילות הדלקתית בדם. הטיפולים יכולים להינתן במקרה של החמרה במחלה או במסגרת טיפול אחזקה.

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש תרופות חדשות למיאסטניה גרביס שבמחקרים קליניים מבוקרים הפגינו יעילות בשיפור התסמינים בקרב החולים במחלה.