צליאק: הנחיות תזונה

צליאק, הנקראת בעברית דגנת או כרסת (על שם אחד הסימפטומים המוכרים שלה בילדים: בטן תפוחה) היא מחלה אוטואימונית המתאפיינת בנזק כרוני למעי הדק בעקבות אכילת חלבונים מסוימים (ובהם גלוטן) המצויים בכמה סוגי דגנים.

למעשה, התגובה החיסונית היא לקבוצת חלבונים בשם פרולאמינים שהם אחד המרכיבים של גלוטן ומצויים גם בחלבונים של דגנים אחרים (גליאדין בחיטה, סקלין בשיפון והורדאין בשעורה). מקצת חולי הצליאק רגישים גם לחלבון אבנין (שמצוי בשיבולת שועל).

יש לציין שלא כל אי־סבילות או רגישות לגלוטן גורמות למחלת צליאק. קיים ספקטרום רחב של תגובות לגלוטן, החל מסבילות מלאה וכלה בצליאק. בתווך מצויות תגובות שונות של רגישות ושל אי־סבילות לגלוטן שבהן התגובה לגלוטן אינה אלרגית ואינה אוטואימונית.

מי שסובלים מרגישות כזאת אומנם מפתחים תסמינים הדומים לאלה של צליאק, אך ללא נזק לרירית של מערכת העיכול, ואין התפתחות של נוגדנים ספציפיים האופייניים למחלת הצליאק.

ישנה, כאמור, תופעה נוספת - של אלרגיה לחלבון החיטה. זוהי תגובה אימונית אלרגנית שיכולה לבוא לידי ביטוי בעור, במערכת העיכול ובמערכת הנשימה.

עם זאת יש להדגיש שהטיפול בשלושת המצבים - צליאק, אי־סבילות לגלוטן ואלרגיה לגלוטן - הוא זהה ומבוסס בעיקרו על דיאטה ללא גלוטן. אך רק בצליאק עלולים להתפתח תת־תזונה, אנמיה, אוסטאופורוזיס, קשיי שגשוג וקשיי גדילה בעקבות החשיפה לגלוטן.

לצליאק אין טיפול תרופתי. הטיפול היחיד הוא תזונתי: הוצאת הגלוטן מהתפריט היומי. טיפול תרופתי ניתן - במקרה הצורך - לסיבוכים של צליאק ולמחלות הנלוות.

מטרות הטיפול התזונתי

• דיכוי התגובה האוטואימונית של מערכת החיסון באמצעות תזונה נטולת גלוטן (מזונות המכילים גלוטן בשיעור של עד 20 ppm (חלקים למיליון).

• בילדים - לאפשר גדילה תקינה והתפתחות תקינה.

• במבוגרים - שמירה על ספיגת המזון, על המשקל התקין ועל בריאות תקינה.

עקרונות הדיאטה

• יש להקפיד על דיאטה ללא גלוטן במשך כל החיים. על הדיאטה הזאת להיות בריאה ומאוזנת ולהכיל את כל רכיבי המזון הנדרשים כדי למנוע חוסרים תזונתיים.

• יש להשתמש בתוספי מזון אם מתברר שקיים מחסור כלשהו. במיוחד יש לשים דגש על ויטמינים ועל מינרלים המועדים לחסר עקב תזונה נטולת גלוטן (פירוט בהמשך).

• יש לשים דגש על מזונות המכילים סיבים תזונתיים עקב המחסור בהם ברוב המזונות נטולי הגלוטן. 

מזונות שאסור לאכול בדיאטה נטולת גלוטן

• מזונות המכילים חיטה: בורגול, סולת, סובין חיטה, קוסקוס, כוסמין, עשב חיטה, גרעיני חיטה, חיטת דורום, עמילן חיטה, לחם, פיתות, עוגיות, דגני בוקר, קרקרים, קרוטונים, שקדי מרק.

• מזונות המכילים שעורה: גריסי פנינה, לתת (שמצוי בבירה שחורה ובדגני בוקר).

• מזונות המכילים שיפון: לחם, מצות, קרקרים.

• מזונות המכילים שיבולת שועל: קוואקר, גרנולה, יוגורט עם גרנולה, סובין שיבולת שועל. שיבולת שועל מכילה חלבון דמוי גליאדין שנקרא אבנין.

ישנם מחקרים רבים שעוסקים בשאלה כמה שיבולת שועל יכולים חולי צליאק לצרוך מדי יום בלי לסכן את בריאותם. מכיוון שהנושא הזה שנוי במחלוקת בין המומחים, הרי רוב הגופים הרפואיים ממליצים להימנע לחלוטין מאכילת שיבולת שועל. נוסף על כך ישנה תמיד הסכנה ששיבולת השועל "מזוהמת" בדגנים אחרים המכילים גלוטן.

מקורות סמויים של גלוטן במזון

• מזונות שהם באופן טבעי נטולי גלוטן עלולים להזדהם בגלוטן במהלך הכנתם בפס הייצור במפעל או במטבח של מסעדות. הזיהום בפס הייצור עלול לקרות אם לא מנקים אותו כראוי לאחר שהוא שימש להכנת מזון המכיל גלוטן. אם קיים ספק בנוגע למוצר מסוים, ניתן להתייעץ עם חברת המזון שמייצרת אותו.

• יש לשים לב שתבלינים עלולים להכיל גלוטן או להיות בעלי זיהום משני לגלוטן. לכן ההמלצה היא לטחון תבלינים בבית או לרכוש תבלינים של חברות מזון המאשרות שהמוצרים שלהן אינם מכילים גלוטן.

• פיצוחים ופירות יבשים מעורבבים לעיתים בקמח, ולכן יש לרכוש את המוצרים האלה מחברות מזון המאשרות שהמוצרים שלהן אינם מכילים גלוטן.

• יש להיזהר בקניית בשרים קפואים - ובעיקר בקניית בשרים מעובדים - שכן אלה עלולים להכיל גלוטן שאותו מוסיפים אליהם בתהליך השימור של המזון. לכן עדיף לקנות בשרים טריים ולא מעובדים. יש להעדיף בשרים קפואים של יצרנים שמאשרים כי המוצרים שלהם אינם מכילים גלוטן.

• בצריכת משקאות אלכוהוליים יש לשים לב אם המוצר מכיל גלוטן. יינות טהורים שעשויים מתסיסת ענבים בלבד אינם מכילים גלוטן, אולם ישנם משקאות אלכוהוליים שעשויים משעורה, ולכן אסור לחולי צליאק לשתות אותם.

• בשימוש בחומץ יש לוודא (בעזרת התווית או באמצעות פנייה ליצרן) שהמוצר אינו מכיל גלוטן.

מזונות שמותר לאכול במסגרת דיאטה נטולת גלוטן

• דגנים נטולי גלוטן: אורז, תירס, כוסמת, קינואה, טף, אמרנט, סורגום, דוחן.

יש לציין כי קיים חשש מפני "זיהום" הדגנים האלה בדגנים המכילים גלוטן. ה"הזדהמות" יכולה להתרחש בשדות (בעת הקציר) או בעת הטחינה. לכן לפני האכילה יש לשטוף היטב את גרגירי הדגנים נטולי הגלוטן. כמו כן ניתן לשאול את החברות המייצרות אם המוצר שלהן מכיל גלוטן או עלול להכיל גלוטן.

• קטניות כמו עדשים, שעועית לבנה, סויה, אפונה ובוטנים.

• פחמימות מקבוצת הירקות: תפוחי אדמה, בטטות, טפיוקה.

• פירות וירקות.

דגשים כלליים

פחמימות שמכילות גלוטן הן "מחוץ לתחום", ובמקומן יש לצרוך פחמימות נטולות גלוטן כמו אורז לבן, תפוחי אדמה, תירס וקמח תירס, עמילן תפוחי אדמה.

יש לשים לב: המזונות האלה אינם עשירים בוויטמינים הבאים: B1 ,B2 , B6, חומצה פולית, ניאצין וכן הם מכילים מעט מאוד סיבים תזונתיים.

לכן יש להוסיף לתזונה פחמימות בעלות ערך תזונתי רב המכילות ריכוז גבוה של סיבים תזונתיים כמו קמח אורז מלא, קמח חומוס, קמח סויה, אורז מלא, תירס, קינואה, אגוזים לא קלויים ומיני קטניות.

חלבונים. יש להעשיר את התזונה בחלבונים שאינם גלוטן שכן אלה תורמים לבנייה של רקמות הגוף ושל מערכת החיסון.

מומלצים במיוחד חלבונים בעלי ערך תזונתי גבוה כמו עוף, ביצים, דגים, סוגי בשר שונים, מוצרי חלב. המזונות האלה עשירים במינרלים כמו ברזל וסידן וכן בוויטמין B12, ושילובם בתזונה חשוב מאוד עקב בעיות הספיגה האפשריות כתוצאה מהמחלה.

יש לשים לב אם נלווית לצליאק גם אי־סבילות ללקטוז המצוי בחלב ובמוצריו. במקרה של אי־סבילות כזאת יש לכלול בתפריט מזונות עתירי סידן שאינם מכילים לקטוז כמו טחינה משומשום מלא, גבינות דלות לקטוז, חלב נטול לקטוז, גבינות קשות המכילות כמות קטנה יחסית של לקטוז וכדומה.

עם היחלשות הסימפטומים של הצליאק ניתן לשלב בהדרגה מזונות המכילים לקטוז - בהתאם לסבילות הספציפית.

שומנים. יש להעשיר את התזונה בשומנים בריאים - חד ורב בלתי רוויים. בדרך הזאת ניתן להעשיר את התזונה באנרגיה - במידת הצורך - וכן לספק חומצות שומן חיוניות למטופל. דוגמאות למזונות שמכילים שומנים בריאים: דגים, טחינה, אבוקדו, שמן זית, זיתים, אגוזים, גרעינים לא קלויים.

פירות וירקות אינם מכילים גלוטן ולעומת זאת מכילים ויטמינים, מינרלים וסיבים תזונתיים. לכן יש להקפיד לכלול בתזונה היומית כ־3 מנות פרי וכ־5 מנות ירקות - רצוי בצבעים שונים בשל מגוון ההרכבים שהם מכילים.

יש לשים לב אם לא נוצרה אי־סבילות זמנית לפרוקטוז עקב ההרס של רירית המעי. אם אכן נוצרה אי־סבילות לפרוקטוז, יש לשלב פירות בהדרגה, עם ההתקדמות בדיאטה נטולת הגלוטן.

סידן הוא מינרל שחיוני לבניית העצמות. עקב הפגיעה ברירית המעי כתוצאה ממחלת הצליאק עלולה להיווצר תת־ספיגה של המינרל הזה.

כתוצאה מכך עלול להתפתח מצב של דלדול עצם, ולכן חשוב להעשיר את התזונה במזונות המכילים סידן כמו מוצרי חלב, סרדינים, טחינה משומשום מלא, שקדים, תרד, פירות יבשים (אף שספיגת הסידן ממוצרים צמחיים היא נמוכה מאוד).

במקרים מסוימים מומלץ ליטול תוסף של סידן ושל ויטמין D: בין 1,200 ל־1,500 מיליגרם סידן ביום למבוגרים וכן 400 יחידות בינלאומיות (IU) של ויטמין D.

ויטמינים נוספים ומינרלים. עקב הנזק שגורמת מחלת הצליאק לרירית המעי ישנו חשש למחסור בברזל, בוויטמין B12 ובחומצה פולית. לכן יש לשלב מזונות המכילים ברזל כמו בשר בקר, בשר הודו, ירקות, אגוזים, קינואה, אורז מלא, קמח סויה.

יש לציין שספיגת ברזל מהחי טובה יותר מאשר ספיגת ברזל מהצומח. כדי להשיג ספיגת ברזל מקסימלית רצוי לאכול את המזונות עתירי הברזל יחד עם מזונות המכילים ויטמין C ולהימנע במהלך הארוחות משתייה המכילה קפאין. לעיתים יש צורך לתת תוספת של ויטמינים ושל מינרלים בגלל נוכחותם המועטה בדיאטה נטולת גלוטן.

דגשים התנהגותיים

• יש לקרוא בקפידה את התוויות שעל אריזת המזון ולשים לב האם המוצר מכיל חיטה, שעורה, שיבולת שועל, שיפון, חומר מעבה (שמכיל בדרך כלל גלוטן), חומר טעם שמקורו אינו ידוע ושעלול להכיל גלוטן, קוואקר, לתת, תמצית לתת, גלוטן, עמילן חיטה, עמילן למאכל, עמילן מעובד, חלבון צמחי, הידרוליזט של חלבון צמחי, חומרים מייצבים, רטבים ובהם רוטב סויה, חומרים מתחלבים, תוספת דגנים, מיצוי דגנים, אבקות מרק, צבעי מאכל, חומץ, חומרי שימור.

• יש להימנע מאכילת מזונות מסחריים שמרכיביהם אינם ברורים כמו גלידות, עוגיות, סוכריות, רטבים, אבקות מרק, ירקות מעובדים, מעדנים, פיצוחים במשקל, תבלינים, פירות יבשים. הסיבה: אלה עלולים להכיל גלוטן.

• מומלץ ליידע בני משפחה, חברים ועמיתים בנוגע למגבלת הגלוטן כדי למנוע הכשלה שלא בכוונה.

• אם מתאפשר, רצוי להפריד כלים שמשמשים לתזונה נטולת גלוטן מכלים שנאכלו בהם מזונות המכילים גלוטן.

• אסור לקחת סיכונים ולכן יש להימנע מאכילה של מזון שקיים ספק בנוגע להיותו נטול גלוטן. במקרה של ספק ניתן ליצור קשר עם היצרניות ולבקש מהן מידע.

• את הדגנים שמותר לצרוך יש לשטוף היטב לפני האכילה כדי לוודא שלא "זוהמו" בדגנים שמכילים גלוטן.

• חשוב לזכור שישנם כל הזמן שינויים ברשימת המוצרים נטולי הגלוטן - מה שמחייב להתעדכן מעת לעת.

• אמצעי זהירות נוסף הוא להימנע מאחסון משותף של מוצרים המכילים גלוטן יחד עם מוצרים נטולי גלוטן.

• כדאי להכיר את קיומה של אגודת הצליאק בישראל המנהלת, בין היתר, אתר שבו ניתן לקבל מידע על המחלה: דרכי הטיפול, מזונות מומלצים ולא מומלצים, מתכונים שונים ומידע בנוגע לתרופות ולתוספי מזון נטולי גלוטן.

לירון אופק דוד היא מנהלת היחידה לתזונה במחוז הדרום ומנהלת השירות המקצועי לתזונה און־ליין ול־DayTwo

דנה קנרש היא דיאטנית קלינית וסגנית מנהלת היחידה לתזונה ולדיאטה במרכז הרפואי העמק מקבוצת כללית