חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד-1994 קובע כי קופת חולים רשאית לקבוע בתקנון שלה הליכים לבוררות או לפישור בתביעות של חבריה, ובלבד שההליכים האלה יתקיימו לפי בקשתם של חברי הקופה.
כללית הקימה מוסד בוררות ניטרלי שנקרא "ועדת הבירורים של כללית", שתפקידו לברר פניות של חברים ולקיים בוררות מוסכמת בנושאים שנויים במחלוקת שנתגלעו בין כללית לבין חבריה.
סמכות ועדת הבירורים של כללית
אלה הם הנושאים שמצויים בסמכות הדיון והבירור של ועדת הבירורים
• סירוב או דחייה של כללית לתת למי מחבריה את שירותי הבריאות הקבועים בתוספת השנייה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי (הבהרה: בתוספת השנייה של החוק מפורטים כלל השירותים הרפואיים שלהם זכאים חברי קופות החולים).
• החלטה של ועדת ערר בתוכנית לשירותי בריאות נוספים (שב"ן) בכללית.
הנושאים שוועדת הבירורים אינה מוסמכת לשמוע או לדון בהם:
• משמעת של עובדי כללית או של נותני שירות מטעמה.
• רשלנות של כללית (לרבות רשלנות רפואית).
• נושאים שהובאו בפני ערכאות משפטיות - בין אם התקבל בעניינם פסק דין או שההליך בעניינם תלוי ועומד (אלא אם כן הערכאה המשפטית שבפניה מתנהל ההליך נתנה אישור לחבר לפנות לוועדת הבירורים תוך כדי ההליך המשפטי).
• נושאים שאין בסמכות כללית לדון בהם על פי דין.
מדוע כדאי לקיים הליך בפני ועדת הבירורים?
על־פי דין, זכאי חבר כללית לפנות אל בית הדין לעבודה בתביעה על החלטת כללית בעניינו.
אולם בשל המורכבות הכרוכה לעיתים בהגשת תביעה כזאת ובשל המשאבים שמצריך ההליך, מעדיפים חברים רבים לפנות אל ועדת הבירורים אשר פועלת בדרך מהירה, יעילה, באופן ניטרלי וללא כל עלות כספית המושתתת על החבר עם הגשת תביעה לבית הדין לעבודה (למשל, אגרת בית דין ושכר טרחת עורך דין).
פנייה לנציב קבילות הציבור של המדינה לקוחות כללית רשאים גם לפנות לנציב קבילות הציבור של המדינה אם יבחרו בכך. מטופל שרוצה להגיש קבילה נגד קופת חולים או נגד נותן שירותים של קופת החולים (ובכלל זה גם בתי חולים שנותנים שירותים לקופות) בין בעניינים שקשורים לזכויותיו בנושא סל שירותי הבריאות הממלכתי, בין בנושא התוכנית לשירותי בריאות נוספים ובין בעניינים נוספים שקשורים למימוש זכויותיו כמטופל וכמבוטח רשאי לפנות לנציב קבילות הציבור על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות (ניתן להגיש לנציבות קבילות גם בעניינים שמצויים באחריותו הביטוחית של משרד הבריאות לפי התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי). ניתן לפנות בדרכים הבאות ובצירוף המסמכים הרלוונטיים: • בטלפון: 5400*
• בכתובת מייל: kvilot@moh.health.gov.il
• בדואר לכתובת: רחוב ירמיהו 39 ירושלים |
ניהול ועדת הבירוריםחברי ועדת הבירורים הם נציגי ציבור, חברי כללית, שאותם ממנה מעת לעת הדירקטוריון של כללית. לכל פנייה של חבר מתמנה הרכב ייעודי של שלושה נציגי ציבור (יושב ראש ושני חברי הרכב).
ההרכב הזה הוא שיפסוק בפניית החבר לאחר דיון בה וקיום בוררות על פי התקנון של כללית. כל החברים בוועדת הבירורים פועלים בהתנדבות.
דיון בהרכב חסר
אם נבצר מאחד (ולא יותר מאחד) מחברי הרכב הבוררים להופיע לדיון, רשאי ההרכב שהופיע לדיון, בהסכמת כל הצדדים, לדון בפנייה בהרכב חסר ואף לתת פסק בוררות בעניינה.
אולם בהיעדר הסכמה של אחד מהצדדים יידחה הדיון למועד חדש.
אם החל אחד החברים בהרכב הבוררים בדיון ונבצר ממנו להמשיך בו, ימונה חבר אחר תחתיו. במקרה כזה רשאי יושב ראש ההרכב להחליט להמשיך בדיון או להתחיל אותו מחדש.
כל החלטה בהרכב בוררים מתקבלת ברוב דעות.
הרכב בוררים פוסק לפי מיטב שפיטתו, על יסוד הטענות והראיות שהוצגו בפניו. הבוררים אינם כפופים לדיני הראיות, אולם הם כפופים לדין המהותי ומחויבים לנמק את החלטותיהם.
הרכב הבוררים מוסמך להציע לצדדים הסדר פשרה.
כמו כן, בהסכמת הצדדים, רשאי הרכב בוררים לפסוק בעניין שלפניו בדרך של פשרה.
הרכב בוררים רשאי לקבל החלטת ביניים שמורה למי מהצדדים להשלים מסמכים נוספים או לתת הבהרות - בתוך זמן שיקבע ההרכב לשם כך - לפני קבלת החלטה סופית בעניין.
לאחר ששמע את טענות הצדדים (וקיבל הבהרות ו/או מסמכים כאמור לעיל), יקבל הרכב הבוררים החלטה סופית ומנומקת בהיעדר הצדדים, וזו תישלח אל הצדדים בתוך 14 ימי עבודה מיום קבלתה.
ההחלטה של הרכב הבוררים היא סופית, ולא תהיה זכות לבטל אותה או לערער עליה, אלא בהתאם להוראות סעיפים 24 ו־29ב לחוק הבוררות, לפי העניין.
תקופת ההתיישנות שחלה בנוגע לפניות שמובאות בפני ועדת הבירורים היא בהתאם לדין.
דרכי הפנייה לוועדת הבירורים
פנייה של חבר כללית אל ועדת הבירורים תיעשה בטופס שניתן להוריד כאן או בפנייה בכתב אל מזכירות הוועדה באחת מדרכי ההתקשרות הבאות:
כתובת דואר: רחוב ארלוזורוב 101 ת"א, ת"ד 16250, מיקוד 62098
כתובת דואר אלקטרוני (מייל): birurim@clalit.org.il
פקס: 03-7425100
חדש! פנייה מקוונת - מהיום אפשר לשלוח פנייה לוועדה דרך אתר כללית און־ליין.
כדי לשלוח פנייה נכנסים לאתר כללית און־ליין, מזדהים, בתפריט הימני בוחרים בקטגוריה - "הזכויות שלי" ואז נכנסים לשירות "ועדת בירורים". לכניסה לשירות
תוכלו לצפות שם גם בפניות קודמות ששלחתם לוועדה.
שימו לב: בשלב הזה אפשר לפתוח פנייה דרך אתר כללית און־ליין רק לנושאים האלה: ביקור במיון בתשלום מלא, ביקור במיון - תשלום אגרה ופינוי באמבולנס.
איך מגיעה התשובה?
הודעות והחלטות מוועדת הבירורים יועברו לפונה באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שצוינה בפנייה. ניתן לפנות לוועדת הבירורים בבקשה לקבל את ההחלטות באמצעים אחרים.
הרכזת של ועדת הבירורים היא גב' אתי לוי.
בתוך 30 ימים מיום קבלת הפנייה של החבר תודיע המזכירות על המועד שנקבע לדיון לפנייה בפני הרכב הבוררים, בתנאי שכל המסמכים שדרושים לדיון מצויים בפני ההרכב.
מרגע שהושלמו המסמכים על ידי החבר, יתקיים דיון בתוך 60 ימי עבודה.
דגשים לחברי כללית שפונים אל ועדת הבירורים
• פניית החבר תהיה מנומקת, ותצורף אליה החלטתו בכתב של הגוף המוסמך בכללית אשר דחה או סירב לאשר את בקשת החבר לקבל שירות ובנוגע אליה מבקש החבר לקיים בוררות עם כללית.
• לפניית החבר יצורפו כל המסמכים שתומכים בטענתו וכל מסמך אחר שהוא מעוניין להציג בפני ועדת הבירורים.
• המזכירות של ועדת הבירורים רשאית לפנות אל החבר הפונה בבקשה לצרף מסמכים נוספים לתמיכה בפנייתו ולקבוע שזהו תנאי לקביעת דיון בבירור הפנייה. אם לא יוגשו המסמכים כנדרש, תשלח המזכירות הודעה על סגירת התיק.
• מובהר כי לצורך בירור הפנייה נדרש לעיתים לעשות בדיקה של מידע שקיים במערכות כללית. הבדיקה הזאת תיערך אך ורק בקשר לפנייה הספציפית ולא מעבר לכך. הפנייה באמצעות הטופס המצורף מהווה הסכמה של הפונה לביצוע הבדיקה כאמור, ככל שתידרש.
הופעה בפני ועדת הבירורים
חבר כללית שמבקש לדון בפנייתו שלא בפניו, יודיע על כך בכתב בעוד מועד למזכירות הוועדה באחת מדרכי הפנייה המפורטות לעיל.
זומן חבר כללית ולא התייצב לדיון, או שדחה פעמיים מיוזמתו את מועד הדיון ללא נימוק שמניח את דעתו של יושב ראש הרכב ועדת הבירורים, רשאי ההרכב לקיים דיון ולקבל החלטה שלא בפניו.
חבר כללית שפונה לוועדה רשאי להביא בפני הרכב הבוררים מסמכים ו/או עדים לתמיכה בטענותיו, בתנאי שמסר על כך הודעה מראש למזכירות ועדת הבירורים לפחות עשרה (10) ימי עבודה לפני מועד הדיון. לצורך זימון עדים נדרשת גם רשות של הרכב הבוררים.
חבר כללית שפונה לוועדת הבירורים ומיוצג על ידי עורך דין או על ידי מיופה כוח מטעמו יודיע על כך בכתב לוועדה באמצעות המזכירות לפחות עשרה (10) ימי עבודה לפני מועד הדיון.
חבר כללית שלא מסר הודעה על ייצוג כאמור, ובמועד הדיון הגיע בליווי עורך דין/מיופה כוח מטעמו, רשאי הרכב הבוררים להחליט על קיום הדיון בלי לאפשר לעורך דין/מיופה הכוח להיות שותף בו או להחליט על דחיית הדיון למועד אחר, אם הגיע למסקנה שזה צודק בנסיבות העניין.
מונה לחבר כללית אפוטרופוס על־פי דין, ימציא האפוטרופוס את המסמכים המאשרים ותומכים באפוטרופסות. זהו תנאי לטיפול בפנייה. נפטר החבר - רשאי מחליפו על־פי דין, על־פי צו ירושה או צו קיום צוואה לפנות להליכי הבירור בשמו ובמקומו.
משמעות הפנייה לוועדת הבירורים
מרגע שפנה חבר כללית בבקשה לקיים דיון בפני ועדת הבירורים של כללית, רואים אותו ואת כללית כמי שהסכימו לקבל עליהם את הכרעות הרכב הבוררים שמינתה הוועדה לבוררות בעניין.
חבר כללית צריך להיות מודע לכך שלאחר הכרעת הרכב הבוררים בעניינו לא תהיה לו - או לכללית - זכות פנייה לבירור המחלוקת במוסד או בערכאה שיפוטית אחרת. למעשה, בכך מסכימים חבר הכללית וכללית עצמה כי הכרעת הרכב הבוררים במסגרת ועדת הבירורים היא הסופית והיא הקובעת בעניין.
פרק ועדת הבירורים בתקנון כללית הוא הסכם בוררות כהגדרת המונח הזה בסעיף 1 לחוק הבוררות, התשכ"ח-1968, בהתייחס לחברי כללית, לגופיה, למוסדותיה ולנציגיה.
דפי המידע האלה ניתנים לחבר הכללית כדי שישמשו הסבר נוסף של פרק ועדת הבירורים.
חבר שפונה לוועדה נדרש לאשר את קבלת המידע הזה בחתימתו על המסמך הזה בסופו. בחתימתו מאשר החבר כי גם קרא והבין את הפירוט המחייב בעניין - בפרק ו' לתקנון כללית שמופיע כאן.
לתשומת ליבך:
• ללא חתימה על המסמך המצורף למזכירות ועדת הבירורים מראש, לא תוכל המזכירות לקבוע מועד לדיון בוועדה בעניינך (נדרשת חתימה פיזית על המסמך).
• אם המבקש לערער בפני ועדת הבירורים הוא קטין או חוסה, יחתום על המסמך הזה האפוטרופוס לפי העניין.
אם פנית לגורם אחר בכללית או מחוץ לכללית באותו העניין, באחריותך לדווח על כך למזכירות ועדת הבירורים מראש.
אני החתום/ה מטה,
שם מלא __________________, ת"ז _________________.
מאשר/ת כי קראתי והבנתי את המידע המפורט בדפי המידע לעיל וכן את כל האמור בפרק ועדת הבירורים שבתקנון כללית. המידע הזה ניתן לי במסגרת בקשתי להעברת נושא לבוררות בפני ועדת הבירורים.
להלן הנחיותיי לוועדת הבירורים על אופן ניהולו של הליך הבוררות המבוקש על ידי (יש לסמן את הבחירה הרצויה לך):
£ מבקש לקיים דיון בבוררות על יסוד המסמכים שצירפתי לפנייתי ובלי שאדרש להתייצב בפני הרכב הבוררים.
£ מבקש לקיים דיון בבוררות בנוכחותי / כאפוטרופסו החוקי של מבקש הערעור.
£ מבקש לקיים דיון בבוררות באמצעות בא כוחי מר/גב'/עו"ד __________________.
תאריך ________________, חתימה __________________.
התבלבלתי, אני רוצה לפנות לוועדת החריגים של כללית
אנחנו מסבירים לך כיצד עושים זאת.
