ועדת חריגים של כללית

​​מהו תפקידה של ועדת החריגים?

תפקיד הוועדה הוא לדון במקרים מיוחדים של מטופלים שזקוקים לטיפול בתרופות או בציוד רפואי מציל חיים שלא כלולים בסל הבריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מתי הבקשה מתאימה לדיון בוועדת חריגים?

כשהתרופה או הציוד הרפואי הם לצורך טיפול רפואי שיכול להציל חיים, להאריך תוחלת חיים או למנוע סיכון לנכות חמורה - בלתי הפיכה - שעלולה לפגוע באיכות החיים ובתפקוד.

מהם הקריטריונים להעברת הבקשה לדיון בוועדה?

• הוגשה בקשה לאישור התרופה או הציוד הרפואי לגורם המטפל במחוז, והבקשה לא אושרה.

• הגורם המטפל במחוז סובר שלמרות הסירוב, הבקשה חריגה ומתאימה לדיון בוועדה.

• המטופל עומד על זכותו שבקשתו תיבחן.

איך מגישים בקשה?

יש צורך בכל המסמכים הבאים:

• טופס בקשה לדיון בוועדת חריגים.

- להורדת הטופס לוועדת חריגים ולהדפסה שלו​

• כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.

• המלצה רפואית מנומקת שעליה חתם הרופא המטפל.

• דוח עדכני בנוגע למצב הרפואי של המטופל.

את כל הטפסים, בצירוף מכתב מהרופא/ה המטפל/ת ובו שיקולים ונימוקים לפנייה, ניתן לשלוח בדרכים הבאות לרכזת ועדת חריגים בחטיבת הקהילה של כללית:

• במייל: vaedatharigim@clalit.org.il

• בדואר: לוועדה לבחינת טכנולוגיות ותרופות מחוץ לסל, אגף רפואה, חטיבת הקהילה, ארלוזורוב 101 תל אביב.

מי מאשר את הדיון בבקשה?

כל פנייה שנעשתה בהתאם להנחיות שהובאו למעלה ראויה לבחינה בוועדה, אלא אם לאחר העברת הבקשה מתרשם יושב־ראש הוועדה שחסר מידע או שהבקשה אינה עונה על אמות המידה שפורטו למעלה.

אם הוחלט שהבקשה מתאימה, ייקבע מועד לדיון, והודעה על כך תישלח למגיש הבקשה לפחות 3 ימים לפני הדיון. ההודעה תכלול את הפרטים הבאים: תאריך הדיון, מקום הדיון ושעת הדיון.

מתי מתכנסת הוועדה?

הוועדה מתכנסת באופן עקרוני פעם בשבוע מדי שבוע ודנה בכ־20 עד 25 מקרים בכל פעם.

ככלל, לכל מגיש בקשה זכות להיות נוכח או מיוצג בדיון ולהציג את נימוקיו הייחודיים, אך לרוב הדיון מתנהל שלא בפניו של המבקש. הסיבה לכך היא לרוב נושא הדיון. בוועדה דנים על נושא ההלימה הרפואית והחריגוּת הרפואית של המקרה, והנוכחות של המגיש אינה תורמת ואינה גורעת מתוצאות הדיון.

מיהם חברי הוועדה?

רופאים מהשורה הראשונה בתחומים שונים (בעיקר אונקולוגים, אך גם מתחומים כמו המטולוגיה, רפואה פנימית ונפרולוגיה). במקרים מיוחדים מוזמן לוועדה רופא מומחה בתחום הרלוונטי. כמו כן נוכחים בוועדה פרמקולוג, יועץ משפטי ויועץ כלכלי.

כמה זמן נמשך התהליך?

באופן עקרוני, הדיון מתקיים עד כחודש לאחר הגשת הבקשה. אולם לעיתים, בעקבות עומס פניות, יכול התהליך להימשך זמן רב יותר.

אם ועדת החריגים אישרה את הבקשה, היא תאושר בפועל בתוך 3 ימים.

איך יודעים שהבקשה אושרה?

לאחר שהבקשה אושרה, המידע מעודכן במערכות כללית ומגיע לידיעתו של הרופא המטפל. אם יש צורך בכך, נשלח גם מכתב למגיש הבקשה. 

לאחר שהמטופל ייגש לבית המרקחת עם מרשם מהרופא, הרוקח בבית המרקחת יראה במחשב של בית המרקחת שהתרופה מאושרת.

הבנתי. ומה זאת ועדת בירורים?

ועדת בירורים של כללית היא מוסד בוררות נייטרלי, שתפקידו לברר פניות של חברים ולקיים בוררות מוסכמת בנושאים שנויים במחלוקת שנתגלעו בין כללית לבין חבריה.

• לכל המידע בנוגע לוועדת בירורים