جراحة الكبد: الدليل الكامل

​​متى يجب إجراء جراحة الكبد؟

نحتاج إلى جراحة الكبد لعلاج أمراض الكبد الحميدة والخبيثة. تعتبر هذه الجراحة جراحة معقّدة تتطلّب التخطيط الدقيق. عند التخطيط، يجب أن نأخذ بالحسبان نوع المرض الذي يوجب إجراء الجراحة، البنية التشريحية الخاصة لكل مريض، حجم الكبد وجودة أنسجة الكبد.

يتّضح من دراسات أن معدلات نجاح جراحات الكبد تكون أعلى بكثير عندما يجريها جراحون متخصصون في جراحة الكبد ويعملون في مراكز طبيّة رائدة.

الكبد – علم التشريح وعلم وظائف

 ينقسم الكبد إلى فصين وثمانية شرائح (يتم التقسيم إلى شرائح حسب الأوعية الدمويّة التي تغذي الكبد). يؤدي الكبد عدة وظائف منها:

1. إزالة السموم من الدم.

2. إنتاج عصارة المرارة.

3. معالجة العناصر المغذية التي يتم امتصاصها من الأمعاء.

4. تخزين الفيتامينات والجليكوجين.

5. المحافظة على مستويات السكر في الدم.

6. إنتاج البروتينات والمواد التي تساعد على تجلّط الدم.

7. إنتاج البروتينات لجهاز المناعة.

بعد استئصال جزء من الكبد فإنّ الكبد له القدرة على التجدّد، أي إتمام الجزء المُستأصل. مع ذلك، يجب قبل العمليّة الجراحيّة، التخطيط بدقّة لحجم الكبد الذي سيتبقى بعد الجراحة. يستطيع الجراحون حاليّا الاستعانة ببرامج خاصة لحساب حجم الكبد بعد الجراحة (جهاز محاكاة ثلاثيّ الأبعاد).

بشكل عام، إذا تبقى أقل 30% من حجم الكبد، فالمريض معرّض لخطر الإصابة بفشل الكبد بعد الجراحة. إذا كانت هناك حاجة إلى استئصال واسع إلى هذا الحد، فيجب النظر في إمكانيّة إجراء عمليات لزيادة حجم الكبد قبل العمليّة الجراحيّة لزيادة حجم الكبد الذي سيتبقى بعد الجراحة.

الإجراء الشائع لزيادة حجم الكبد يسمى إصمام الشريان الكبديّ. يمكن بعد شهر تقريبا من إجراء الإصمام ملاحظة زيادة كبيرة في حجم الكبد. إصمام الشريان الكبديّ هو إجراء يتم تحت توجيه الأشعة السينيّة. يتم إدخال (عبر البطن) إبرة في الشريان الكبديّ الذي يزوّد أحد الفصين بالدم، وحقن مادة تؤدي إلى انسداد مجرى تزويد الدم للفص الذي يقع فيه الورم (الذي سيتم استئصاله لاحقا).

نتيجة لذلك يتم تحويل معظم الدم إلى الفص المقابل الذي سيتم الإبقاء عليه بعد الاستئصال، مما يؤدي إلى نموّه بسرعة. بينما يأخذ فص واحد بالنمو، يتقلّص الفص الثاني الذي بقي بدون إمداد بالدم (والذي سيتمّ استئصاله مع الورم).

ما هي الأمراض التي تستدعي إجراء جراحة الكبد؟

الأسباب الرئيسيّة لإجراء جراحة الكبد هي الأمراض الخبيثة (سرطان). مع ذلك، هناك أمراض حميدة تستدعي الجراحة، وفي بعض الأحيان هناك حاجة لإجراء جراحة الكبد بسبب الإصابة.

الأمراض الخبيثة (سرطان) التي تستدعي إجراء جراحة الكبد

1. سرطان الخلايا الكبديّة هو أكثر أنواع السرطانات شيوعا التي تنشأ في الكبد. هناك خطر متزايد للإصابة بهذا النوع من السرطان إذا عانى المريض في الماضي من مرض كبدي مثل التهاب الكبد الوبائي ( مثل التهاب الكبد B أو التهاب الكبد C أو تليّف الكبد). يجب أن يخضع مثل هؤلاء المرضى لمتابعة المستشفى في القسم المختص بأمراض الكبد للتأكد من عدم تطوّر سرطان لديهم.

2. سرطان القنوات الصفراويّة (كولانجيو كرسينوما) هو ثاني أكثر أنواع السرطانات شيوعا التي تنشأ في الكبد. وبتعبير أدقّ، مصدره القنوات الصفراويّة الموجودة في الكبد.

3. نقائل استوطنت الكبد ومنشأها سرطان في أعضاء أخرى. هذا النوع هو أكثر أنواع السرطانات شيوعا في الكبد. أكثر الحالات الشائعة هو سرطان القولون الذي أرسل نقائل إلى الكبد. هناك أورام أخرى ترسل النقائل إلى الكبد منها سرطان الثدي، سرطان الغدد الصم العصبيّة، سرطان البنكرياس، سرطان المبيض، سرطان المعدة وسرطان المريء.

الأمراض الحميدة التي تستدعي إجراء جراحة الكبد

هذه هي الأورام الحميدة الرئيسيّة في الكبد:

1. أكياس بسيطة. هذه أكياس تحتوي على سوائل. في معظم الحالات لا تتحوّل هذه الأورام إلى أورام سرطانيّة على مر السنين.

2. الأورام الوعائيّة. هذه أورام أوعية دمويّة ومن النادر جدا أن تنمو وتتحوّل إلى سرطان. كما أنه نادرا ما تنزف.

3. تضخّم العقيد البؤريّ. وهو ورم ناتج عن ارتباط غير طبيعي بين الشرايين والأوردة في الكبد. يؤدي هذا الارتباط إلى نمو خلايا الكبد بشكل غير منتظم وتشكيل الورم. فرص تحوّل هذا الورم إلى سرطان معدومة.

إذا سبّبت هذه الأورام أعراضا، فيجب استئصالها، ويتم ذلك عادة بشكل تنظيريّ (عن طريق إجراء شقوق صغيرة في البطن يتم من خلالها إدخال منظار مجهّز بكاميرا في طرفه وأداة قطع). إذا خلت هذه الأورام من الأعراض فيُنصح بعدم استئصالها والاكتفاء بمراقبتها. مع ذلك إذا وصل حجم الورم إلى أكثر من 5 سم، فيجب النظر في إجراء الجراحة.

مرض حميد آخر هو نشوء خراج في الكبد. الخراج عبارة عن كيس صديديّ، وعادة ما يتم علاجه بدون جراحة من خلال المضادات الحيويّة والتصريف عبر الجلد (يتم إدخال إبرة عبر الجلد للتصريف).

من هم الأشخاص الذين يُمنع إجراء الجراحة لهم؟

1. المرضى الذين يعانون من مرض في الكبد (مثل تليّف الكبد) وبعد العلاج الكيميائي طويل الأمد الذي يضر بقدرة الكبد على تحمّل عبء استئصال جزء منه.

2.    من المهم إيلاء الاهتمام لحجم الكبد المتبقي بعد جراحة استئصال جزء من الكبد. كلما كان الجزء المتبقي صغير كلما زاد خطر حدوث فشل كبدي والوفاة. يمكن القول بشكل عام أنّه يُسمح للمرضى الذين يعمل كبدهم بشكل جيد، استئصال جزء لا يزيد عن 80% من حجمه. إذا كان الأمر يتعلّق بمريض يعاني من تليّف الكبد، فيُمنع استئصال أكثر من 60% منه. المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحوليّ (NASH)، يُمنع استئصال أكثر من 70% من حجم الكبد لديهم.

3. يُمنع إجراء جراحة الأورام في مكان يستحوذ على كل إمدادات الدم إلى الكبد، لأنه لن يكون بمقدور الكبد حينها البقاء.

4. بشكل عام، يُمنع إجراء جراحة الكبد إذا كانت هناك نقائل في أعضاء أخرى أيضا في الجسم (بالإضافة إلى الكبد) أو إذا كان الورم قد اخترق الوريد الرئيسي للجسم.

التصوير قبل الجراحة

 هذه هي مرحلة مهمة جدا، لأن آليّة تصوير ال CT وMRI قد تقدّمت في السنوات الأخيرة. من المهم إجراء CT وMRI في بروتوكول خاص للكبد. تشكّل هذه الصور خارطة طريق تتيح إجراء تخطيط دقيق للعمليّة الجراحيّة. يمكن إنشاء نموذج ثلاثيّ الأبعاد للكبد وحساب الحجم الذي سيتبقى منه بعد الاستئصال. علاوة على ذلك، تتيح هذه الصور تشخيص نوع الورم في الكبد ومدى انتشاره.

كيف يتم تحويل ورم غير قابل للجراحة إلى ورم قابل للجراحة؟

1. في بعض الأحيان يظهر من خلال الحسابات ثلاثيّة الأبعاد أنّه سوف لن يتبقى حجم كبد كاف بعد عمليّة الاستئصال. تحدث مثل هذه الحالات لأنّ الورم يكون كبيرا جدا أو أنه يقع في مكان غير جيد في الكبد من حيث الأوعية الدمويّة. يمكن في مثل هذه الحالات – وكما ذكرنا سابقا- إجراء إصمام الوريد البابي (portal vein embolization)، وهو إجراء يزيد من حجم الكبد الذي سيبقى بعد الاستئصال.

2. وهناك خيار آخر وهو تثبيت قسطرة لتسريب العلاج الكيماوي مباشرة في الشريان الكبديّ، وبالتالي تصغير حجم الورم (Hepatic Artery Infusion).

3. يمكّن الدمج بين الحرق والاستئصال عند إجراء جراحة الكبد إذا كانت الأورام منتشرة في فصيّ الكبد (استئصال جزء من الأورام وحرق باقي الأورام، على سبيل المثال بموجات الميكروويف).

ما هي التحضيرات اللازمة قبل جراحة الكبد؟

1. من المهم إجراء محادثة مع المريض وتقديم شرح مفصّل حول المرض وفرص نجاح الجراحة والمخاطر التي تنطوي عليها. يجب التطرّق بشكل خاص إلى خطر حدوث فشل كبدي والموت في أعقاب الجراحة. كما يجب التطرّق إلى خطر المعاناة من إصابة في القنوات الصفراويّة وتسريب العصارة الصفراويّة. في بعض الأحيان يُضطر فيها إلى إعادة الجراحة لإصلاح مشاكل في القنوات الصفراويّة.

2. يجب إجراء تقييم شامل للأمراض الأخرى لدى المريض لمعرفة ما هي المخاطر الكليّة التي تشملها الجراحة (أخطار حدوث مضاعفات قلبيّة، رئويّة، دماغيّة وغيرها).

3. يجب إجراء فحص دم للكشف عن التهاب الكبد وعلامات لوجود أورام في الدم لأيّ مريض يتم تشخيص إصابته بورم في الكبد. كما يجب أن يخضع المريض لفحص تنظير القولون والمعدة بالإضافة إلى اختبارات لقياس أداء الكبد.

4. عند الاشتباه في وجود كبد دهنيّ من نوع NASH، فمن المهم أخذ خزعة من الكبد من أجل تقييم أداء الكبد بعد الجراحة ومدى الخطر على الكبد.

كيف تتمّ جراحة استئصال الكبد؟

تمر الكثير من الأوعية الدمويّة الرئيسيّة بالقرب من الكبد وعبره وتربطه مع القلب. لذلك تتطلّب جراحة الكبد خبرة خاصّة لتجنّب حدوث نزيف يهدّد الحياة. يتيح التقدّم التقنيّ الجراحيّ إجراء هذه العمليات الجراحيّة بطريقة أكثر أمانا مما كانت عليه في الماضي، من بينها، طريقة جراحة طفيفة التوغّل (روبوت أو تنظير بطنيّ) التي يتم توجيهها بوسائل تصوير دقيقة.

توجد في مستشفى بيلينسون حاليّا وسائل تقنيّة متقدّمة تتيح تقديم مجموعة واسعة ومتنوّعة من خيارات العلاج للأشخاص الذين يعانون من أورام الكبد. اضغط هنا لقراءة المزيد حول الجراحة بواسطة الروبوت في بيلينسون.

يحرص الجرّاح أثناء إزالة الورم بالكامل، أن يحافظ قدر الإمكان على النسيج السليم للكبد وبالتالي تقليل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة. فعلى سبيل المثال، عندما يكون هناك ورم في القولون وأيضا في الكبد، يمكن أن يستأصل الجرّاح كلا الورمين بنفس العمليّة الجراحيّة. تشير الدراسات إلى ارتفاع معدّل المرضى الذين سيتعافون تماما من السرطان بهذه الطريقة.

هل يمكن إجراء جراحة الاستئصال حتى عندما يكون الورم في الكبد منتشرا بشكل كبير؟

حدث في السنوات الأخيرة تقدّم كبير في علاج أورام الكبد، وهو تقدّم يتيح لعدد أكبر من المرضى إجراء العمليّة حتى وإن كانوا يعانون من أورام واسعة الانتشار، التي كان من غير الممكن إلى الآن إجراء جراحة لاستئصالها. نتيجة لذلك يمكن علاج عدد أكبر من المرضى (ثلاث مرات من ذي قبل!).

هذه هي الابتكارات التي حدثت في السنوات الأخيرة:

1. جراحة لتثبيت قسطرة مباشرة في الشريان الكبدي. هذا علاج مبتكر يتم إجراؤه في عدد من المراكز الرائدة في العالم، من بينها مستشفى بيلينسون. الهدف من العلاج هو توجيه العلاج الكيميائي إلى الكبد بشكل مباشر، دون الإضرار بالأعضاء الأخرى. نتيجة تدفق العلاج الكيماوي إلى الكبد بشكل موجّه فإنّ العلاج يكون أكثر قوة وفاعليّة (ب 100 مرّة) من حيث تأثيره على الأورام في الكبد مقارنة مع العلاج الكيميائي الذي يتم حقنه بالطريقة العاديّة (عن طريق الوريد وينتشر في كافة أنحاء الجسم).

علاوة على ذلك ونظرا لأنّ الكبد يعتبر مصفاة للجسم فهو يقوم بتحييد إمكانيّة ظهور آثار جانبيّة للعلاج الكيميائي مثل الصلع، اعتلال الأعصاب والجلد- وهي أعراض تظهر عند استخدام العلاج الكيميائي العادي الذي يتوزع في كافة أنحاء الجسم. يمكن أيضا بواسطة العلاج الموجّه معالجة المرضى الذين يعانون من نقائل كبديّة غير قابلة للجراحة وتحويلها إلى قابلة للجراحة في 50% من الحالات، هذا مقابل 12% عند استخدام العلاج الكيميائي بالطريقة العادية.

الهدف النهائي من هذا العلاج هو أن يقضي العلاج الكيميائي الموجّه للكبد على عدد كاف من الخلايا السرطانية في الورم الكبدي بحيث يتمكّن الجرّاح من استئصال بقيّة الورم وعلاج المريض. حتى إذا كان من غير الممكن استئصال بقية الورم في الكبد جراحيّا، فإنّ العلاج الكيماوي الموجّه يبطئ تقدّم الورم وبالتالي يطيل عمر المريض.

يوضح شريط الفيديو هنا كيف يتم استخدام الجراحة المبتكرة في مستشفى بيلينسون.

2. الأشعة. لا يشكل عادة، العلاج بالأشعة علاجا رئيسيّا، لأنّ كميّة العلاج المسموح بها لكل الكبد بدون الإضرار بأدائه عادة ما تكون أقل من الكمية المطلوبة للقضاء على الورم. لكن تمّ في الآونة الأخيرة تطوير أساليب أشعة جديدة تتيح توجيه الأشعة بشكل مركّز أكثر أو عبر الشريان الكبديّ (SIRT). يتم استخدام هذه الأساليب في حالات معيّنة يتعذّر فيها إجراء استئصال للأورام.

3. الحرق (الاستئصال). هذه طريقة مناسبة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من ورم يقع في مكان أو يكون واسع الانتشار بحيث تجعل الجراحة معقدة وخطيرة (مثلا، لأنه لن يتبقى حجم كاف من الكبد بعد العمليّة واسعة النطاق). هذه الطريقة مناسبة أيضا للمرضى كبار السن أو المرضى الذين يعانون من أمراض أخرى متعددة (مثل أمراض القلب- الرئة)، الذين تشكل الجراحة الكبيرة خطرا عليهم. يتم الحرق عادة في الأورام التي لا يزيد حجمها عن 5 سم. أساليب الحرق الرئيسيّة هي بواسطة موجات الميكروويف وبواسطة موجات الراديو.

ما هي مضاعفات ما بعد الجراحة المحتملة؟

1. بعد جراحة استئصال الكبد، يتراوح خطر حدوث مضاعفات ما بين 20% إلى 30% اعتمادا على حجم الاستئصال.

2. حوالي 50% من هذه المضاعفات تكون خطيرة وتشمل تسرّب العصارة الصفراويّة، مضاعفات رئويّة، مضاعفات في الكلى وفشل كبديّ.

3. تسرّب العصارة الصفراويّة. نسبة خطر حدوث ذلك هو 10%. يمكن علاج معظم حالات تسرّب العصارة الصفراويّة بواسطة التصريف عبر الجلد (بدون الحاجة إلى إعادة الجراحة).

4. المضاعفات الرئويّة شائعة بعد جراحات الكبد. حوالي 40% من الأشخاص الذين خضعوا للجراحة يصابون بانصمام رئويّ (تجمّع سائل في الغشاء المحيط بالرئتين) ويصاب حوالي20% من المرضى بالتهاب رئويّ.

5. الاستسقاء هو أحد المضاعفات النموذجيّة لجراحة الكبد ويمكن أن يشير إلى تطوّر فشل كبديّ أو وجود جلطة دمويّة في الشرايين الكبديّة.

6. الفشل الكبديّ هو أخطر المضاعفات بعد جراحات الكبد على الإطلاق، وتصل نسبة الوفيات نتيجة ذلك إلى 70%.

7. الوفاة: تبلغ نسبة الوفيات بعد جراحة الاستئصال الجزئي للكبد في المستشفيات الرائدة في العالم حوالي 3%.

بروفيسور عِران سدوت أخصائي أورام الجهاز الهضمي ومدير قسم جراحة البنكرياس، الكبد والقنوات الصفراويّة في مستشفى بيلينسون من مجموعة كلاليت. كما أنه يعمل محاضرا في كليّة الطب في جامعة تل أبيب