التهاب المرارة وحصوات المرارة: الأسباب، الأعراض، التشخيص, المضاعفات, العلاج والجراحة

​​جراحة استئصال المرارة هي أكثر جراحات البطن شيوعا.

ما هي وظيفة المرارة؟

المرارة هي عبارة عن عضو صغير يشبه الكمثرى يقع في الجانب الأيمن السفلي من الكبد، وهو مكوّن من ثلاثة أجزاء:

1.القاع: وهو الطرف المتسع لكيس المرارة القريب من جدار البطن.

2.الهيكل: الجزء الذي يربط كيس المرارة بالكبد.

3. العنق: وهو الذي يربط هيكل كيس المرارة مع القنوات الصفراويّة.

وظيفة المرارة الرئيسيّة هي تخزين العصارة الصفراويّة. العصارة الصفراويّة هي سائل أخضر يتم إفرازه في الكبد ويتدفّق من خلال القنوات الصفراويّة نحو الأمعاء. تساعد العصارة الصفراء في الأمعاء على امتصاص الطعام الدهنيّ.

بعد تناول الوجبة يقوم الجسم بإفراز هرمون يدعى كوليسيستوكينين، يعمل على انقباض المرارة، الأمر الذي ينتج عنه خروج العصارة الصفراويّة نحو الأمعاء والمشاركة في هضم الطعام وامتصاصه.

​موقع المرارة في البطن

متى تكون هناك حاجة لاستئصال المرارة؟

يجب استئصال المرارة في الحالات التالية:

1. عند وجود حصوات في المرارة ينتج عنها أعراض (مثل الألم، التهاب المرارة، التهاب البنكرياس، اليرقان).

2. عند وجود حصوات في المرارة لا تسبب أعراضا، لكن يكون المريض معرّضا لخطر الإصابة بسرطان المرارة (على سبيل المثال عندما تكون الحصوات أكبر من 3 سم).

3. عند وجود سليلات في المرارة يزيد حجمها عن 0.5 سم.

4. عندما تصبح المرارة خزفيّة- ممّا يشير إلى تكلّس جدار المرارة.

5. عند وجود مشكلة وظيفيّة في المرارة. وهذا مرض تنقبض فيه المرارة بشكل غير سويّ مما يسبب الألم. لتشخيص هذه المشكلة يجب قياس قدرة المرارة على الانقباض.

هل يمكن العيش بدون المرارة؟

بعد استئصال المرارة يمكن العيش بشكل طبيعي لأنّه يتم إفراز العصارة الصفراويّة مباشرة من الكبد إلى الأمعاء بدون عائق.

ما هي حصوات المرارة؟

تحدث عند بعض الأشخاص ترسبات داخل المرارة. من الممكن أن تتحوّل هذه الترسبات بمرور الزمن إلى حصوات. تتكون هذه الحصوات في معظم الأحيان من الكوليسترول، لكن هناك أنواع نادرة أكثر تتكوّن من الكلس وصبغات العصارة الصفراويّة. مع ذلك، يجب أن نؤكّد على أنّ مستويات الكوليسترول في الدم لا ترتبط بتكوّن حصوات الكوليسترول في المرارة.

ما المضاعفات التي تنتج عن حصوات المرارة؟

عادة لا تسبّب الحصوات أعراضا ويتم اكتشافها عن طريق الصدفة خلال فحوصات يتم إجراؤها لأسباب أخرى. مع ذلك، قد تسبب حصوات المرارة أعراضا:

1. المغص الصفراويّ (تشنّج المرارة) الناتج عن انسداد قناة المرارة.

2. التهاب مزمن في المرارة يسبب آلاما مزمنة في الجانب الأيمن العلويّ من البطن – يرافق هذه الآلام غثيان وعدم تحمّل الطعام الدهنيّ.

3. التهاب حاد في المرارة. يتميّز هذا الالتهاب عادة بدرجة حرارة تزيد عن 38 درجة.

4. التهاب البنكرياس. يحدث هذا عندما تسد حصاة خارجة من المرارة مخرج قناة البنكرياس.

5. اليرقان الانسداديّ. يحدث هذا عندما تسد حصاة خارجة من المرارة القناة الصفراويّة خارج المرارة.

يمكن أن تشكّل هذه المضاعفات خطرا على الحياة وتميل هذه المضاعفات منذ ظهورها أول مرة إلى الظهور مرارا وتكرارا. لذلك يُنصح كل شخص يعاني من هذه الأعراض باستئصال المرارة. مع استئصال المرارة يُمنع تكرار هذه المضاعفات والمخاطر التي تنطوي عليها.

هل من الممكن أنّ تكون الأعراض التي أعاني منها ناتجة عن مرض آخر؟

إذا لم يكن التشخيص قطعيّا، فيجب أن تضع في اعتبارك دائما أنّ هناك العديد من الأمراض التي يمكن أن تسبب آلاما في البطن مماثلة لتلك الناجمة عن حصوات المرارة:

1. أمراض القنوات الصفراويّة: التهاب حاد في المرارة (كوليسيستيتين)، التهاب القنوات الصفراويّة (كولينجيتيس)، اعتلال وظيفي في العضلة العاصرة يطلق عليها اسم أودي (نوع من الصمام تتحكّم في تدفّق العصارة الصفراويّة إلى الأمعاء.

2. أمراض الكبد: التهاب الكبد، التهاب الكبد المبكّر (عادة عند النساء الشابات)، خراج الكبد، متلازمة باد كيار (جلطة في الوريد الرئيسيّ الذي يصرّف الدم من الكبد)، جلطة في الوريد البابيّ للكبد.

3. قد تؤدي النوبة القلبيّة في بعض الأحيان إلى ظهور أعراض مثل التهاب المرارة.

4. التهاب البنكرياس.

5. قرحة المعدة أو الاثني عشر

6. الحموضة المعويّة.

7. التهاب المعدة.

8. أمراض الطحال: تضخّم الطحال، نخر في الطحال، خراج في الطحال، تمزّق الطحال.

ما هو الوقت الأمثل لإجراء الجراحة؟

يجب أن يتم وضع الخطة العلاجيّة التي تشمل الجراحة، بشكل شخصيّ: يجب تكييفها مع الوضع العام للمريض وكذلك مع المضاعفات المحددة التي يعاني منها.

1. التهاب المرارة. تُظهر العديد من الدراسات أنّه يجب أن يُوصى بشدة، في حالات التهاب المرارة إجراء الجراحة بأسرع وقت ممكن- منذ الساعات الأولى بعد ظهور الأعراض. إذا تمّ تأجيل الجراحة (من أجل تهدئة الالتهاب) سنحصل على نتائج أقل جودة (زيادة معدل حدوث مضاعفات).

2. التهاب البنكرياس. هناك احتمال كبير لدى المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس، لتكرار ظهور الالتهاب خلال 30 يوما التي تلي الحدث الأوّل. لذلك، يوصى باستئصال المرارة من أوّل مرة تدخل فيها المستشفى. يقلّل العلاج المبكّر والسريع حوالي 70% معدل المضاعفات والوفاة.

3. اليرقان الانسداديّ. إذا كنت تعاني من اليرقان الانسداديّ، فهناك احتمال كبير لوجود حصوات تسد القنوات الصفراويّة. لذلك يجب إزالة حصوات المرارة بسرعة (من القنوات الصفراويّة التي تقع خارج المرارة) قبل الجراحة أو التخطيط لإزالتها (من القنوات الصفراويّة التي تقع خارج المرارة) أثناء الجراحة.

4. وجود العديد من الأمراض الخلفيّة. هناك مرضى قد تعرّضهم الجراحة المبكّرة للخطر. يشمل هؤلاء المرضى الذين يعانون من اختلال في نظام التخثّر ويُخشى عليهم من حدوث نزف أثناء الجراحة، الأمر الذي قد يجبر الجرّاح على التحوّل من جراحة المنظار إلى الجراحة المفتوحة. من بين الأشخاص المعرّضين لهذا الخطر أيضا المرضى الذين يعانون من أمراض قلبيّة معقّدة (مثل حدوث نوبة قلبيّة في الآونة الأخيرة). قد تؤدي الجراحة المبكرة إلى تفاقم مرض القلب لديهم.

يجب في مثل هذه الحالات النظر في إعطاء علاج بالمضادات الحيويّة وحتى إجراء تصريف عبر الجلد (ثقب إبرة عن طريق الجلد) للمرارة. ثم يجب بعد ذلك الانتظار حتى يهدأ الالتهاب، وبعد 6 إلى 8 أسابيع إجراء جراحة لاستئصال المرارة.

ما هي التوضيحات اللازمة قبل إجراء الجراحة؟

1. فحوصات مختبريّة: تعداد الدم، كيمياء الدم، مستويات إنزيمات الكبد في الدم، مستويات الأميليز والليباز في الدم، أداء التخثّر. يمكن أن تشير المستويات المرتفعة من البيليروبين، على سبيل المثال، إلى وجود مضاعفات مثلا التهاب في القنوات الصفراويّة (التهاب المرارة ) أو متلازمة على أسم ميريزي (حيث توجد حصاة كبيرة في المرارة تضغط على القنوات الصفراويّة).

2. فحوصات تصوير:

أ‌. فحص بالموجات الصوتيّة (أولتراساوند) للجزء العلويّ الأيمن من البطن. هذا الفحص مهم لتشخيص حصوات المرارة.

ب‌. Magnetic resonance cholangiopancreatography وباختصار: MRCP وهو عبارة عن فحص MRI (رنين مغناطيسي) للقنوات الصفراويّة والبنكرياس. إذا كان هناك اشتباه بوجود حالة معقّدة، فيجب إجراء هذا الفحص لفهم تشريح القنوات الصفراويّة وموقع حصوات المرارة بدقة أكثر.

ت‌. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography وباختصار (ERCP) وهو فحص بالمنظار لقنوات المرارة والبنكرياس. يجب النظر في إجراء هذا الفحص للمرضى الذين يعانون من قنوات صفراويّة متسعة أو من حصوات المرارة أو اليرقان. يتيح هذا الفحص تشخيص حصوات المرارة في القنوات الصفراويّة وعلاجها أيضا وتنظيف القنوات قبل جراحة استئصال المرارة.

حصوات في المرارة

ما هي التجهيزات اللازمة قبل جراحة المرارة؟

1. محادثة مع الجرّاح. قبل الجراحة، يجب أن تبحث مع الجرّاح المخاطر المحتملة: إمكانيّة أن تكون هناك حاجة إلى التحوّل إلى جراحة مفتوحة، إصابة القنوات الصفراويّة، إصابة الأمعاء، إصابة الأوعية الدمويّة، إمكانية اللجوء إلى إعادة الجراحة أو الفحص بالمنظار (ERCP) بعد الجراحة.

1. مضادات حيويّة وقائيّة. لا يحتاج معظم المرضى إلى تناول المضادات الحيويّة قبل الجراحة. ومع ذلك فإنّ من يعانون من واحدة أو أكثر من المشاكل التالية يجب عليهم تناول المضادات الحيويّة قبل الجراحة: خلل في المرارة خلال الشهر الذي يسبق الجراحة، التهاب المرارة، حصوات مرارة في القنوات الصفراويّة الرئيسيّة، اليرقان، انثقاب المرارة، كما يجب تناول المضادات الحيويّة إذا كانت الجراحة عاجلة أو جراحة مفتوحة.

3. الوقاية من تجلّط الدم. في بعض الأحيان يحتاج المرضى المعرّضون للإصابة بجلطات الدم إلى تناول أدوية مضادات التخثّر (مميعات الدم). يتمّ اتخاذ القرار بهذا الشأن من قبل الطبيب الجراح.

ما هي أنواع الجراحات الموجودة لاستئصال المرارة؟

1. الجراحة المفتوحة: في الماضي كان هذا هو الخيار الجراحيّ الوحيد. حاليا يتم إجراء هذه الجراحة بشكل رئيسيّ عندما يكون هناك اشتباه بوجود ورم سرطانيّ في المرارة.

2. جراحة غزويّة صغيرة. يتم إجراء هذه الجراحة بطريقة المنظار أو باستخدام الروبوت:

أ‌. جراحة المنظار. تمّ تطوير هذه التقنيّة قبل حوالي 30 عام ومن ثم أصبحت شائعة جدا لأنها تتم عن طريق إجراء ثقوب صغيرة في الجسم (من 5 إلى 10 ملم) الأمر الذي يُغني عن الحاجة لإجراء الجراحة المفتوحة ويساعد على الشفاء السريع.

ب‌. الجراحة باستخدام الروبوت. دي فينتشي عبارة عن روبوت جراحيّ من الأكثر تقدما في العالم الذي يقلل من الألم بعد الجراحة ويقصّر مدة التعافي من العمليات الجراحيّة. اضغط هنا لقراءة المزيد حول الجراحات باستخدام روبوت بيلينسون. تشير الدراسات إلى أن جراحات الروبوت، تؤدي إلى إصابات أقل في القنوات الصفراوية منها في أنواع الجراحات الأخرى.

من هم الأشخاص الذين يحتاجون إلى عناية خاصّة قبل جراحة استئصال المرارة؟

1. مرضى تليّف الكبد. مرضى تليّف الكبد معرّضون بشكل كبير لخطر المعاناة من المضاعفات بعد الجراحة. أحد المضاعفات المهمة هو النزيف. لذلك من المهم إجراء تحسين لأداء الكبد قبل إجراء جراحة استئصال المرارة.

 علاوة على ذلك، يجب في الجراحة نفسها العناية بالأوعية الدمويّة (دوالي) التي قد تشكّل "قنبلة" أمام الجرّاح وتسبب نزيفا كبيرا. يتعيّن على الجراح أن يتهيأ لمثل هذا الاحتمال وأن يعدّ مسبقا مجموعة متنوّعة من الوسائل لوقف النزيف. بالإضافة إلى ذلك يتعيّن عليه الحرص على غلق جدار البطن بشكل كامل لمنع تسرّب سوائل مصدرها تجويف البطن.

2. الحمل. مال الأطباء في الماضي- قدر الإمكان – إلى تأجيل جراحة استئصال المرارة لما بعد الولادة. حاليا، يتم التعامل مع الأمر بشكل مختلف، فعلى سبيل المثال، حدّدت المنظمة الأمريكيّة للجراحة أن الجراحين ذوي الخبرة يمكنهم إجراء هذه الجراحة بكل ثقة في أيّ مرحلة من مراحل الحمل.

مع ذلك، يجب في جراحة استئصال المرارة لدى المرأة الحامل اتخاذ طرق جراحيّة خاصة بالنساء الحوامل. على سبيل المثال يجب الحرص على مستوى ضغط انتفاخ البطن إلى أدنى قدر ممكن؛ وتجنّب تصوير القنوات الصفراويّة وتفضيل الفحص بالموجات فوق صوتيّة (أولتراساوند) داخل البطن من أجل تقليل الضرر الإشعاعيّ على الجنين. بالإضافة إلى ذلك يجب بالطبع مراقبة وضع الجنين في كل المراحل: قبل الجراحة، خلالها وبعدها.

3. السمنة. المرضى الذين يعانون من السمنة لديهم جدار بطن سميك، لذلك يتعيّن على الجرّاح مسبقا، إعداد معدات منظار خاصّة.

ما هي المضاعفات الأكثر شيوعا في جراحة استئصال المرارة؟

1. انثقاب المرارة. ينسكب في هذه الحالة، محتوى المرارة إلى داخل البطن مما قد يسبب التهابات بعد الجراحة.

2. إصابة الأوعية الدمويّة. نسبة حدوث مثل هذه الإصابة هو 2%. المنطقة المستهدفة للجراحة مليئة بالأوعية الدمويّة التي تغذي الكبد، البنكرياس والأمعاء، ويجب على الجرّاح توخي الحذر التام في عدم إصابتها بالضرر.

3. إصابة القنوات الصفراويّة. نسبة حدوث مثل هذه الإصابة هو 2%. إذا تمّ تحديد إصابة بالقنوات الصفراويّة فيجب إصلاحها على الفور، ويُنصح بإصلاح الضرر من قبل جرّاح ماهر وذو خبرة واسعة في جراحات القنوات الصفراويّة. في بعض الأحيان يتم اكتشاف إصابة القنوات الصفراويّة بعد الجراحة فقط. يجب في هذه الحالة، إحالة المريض إلى جرّاح متمرّس بجراحات القنوات الصفراويّة لأن الاحتمال الكبير لإصلاح القنوات الصفراوية بنجاح يكون في الجراحة الأولى.

4. إصابة الأمعاء: معدّل الحدوث: 0.5%.

ما هي مراحل التعافي بعد الجراحة؟

1. يمكن العودة إلى تناول الطعام المعتاد بعد الجراحة مباشرة.

2. يمكن للمرضى الأصحاء نسبيّا والذين يتلقون دعما جيدا في المنزل الخروج من المستشفى بعد 6 ساعات من الجراحة.

3. يمكن العودة إلى النشاط المعتاد بعد الجراحة مباشرة، لكن يُنصح بعدم رفع أوزان تزيد عن 5 كغم لفترة 5 أسابيع.

4. يمكنك بعد أسبوع من الجراحة (وفي كثير من الحالات حتى قبل ذلك) العودة إلى العمل.

5. يجب مراجعة العيادة بعد 2 إلى 4 أسابيع بعد الجراحة.

ما هي جراحة استئصال "مرارة صعبة" وكيف يتم الاستعداد لها؟

تُعتبر المرارة "صعبة" إذا كانت الجراحة محفوفة بمخاطر أعلى من الجراحة القياسيّة لاستئصال المرارة. من المهم جدا تشخيص مثل هذه الحالة ليتم الاستعداد لها وفقا لذلك وبالتالي تجنّب حدوث المضاعفات. إليك الحالات التي تشير إلى وجود "مرارة صعبة":

1. عمليات جراحيّة سابقة شوّهت التشريح وتركت ندبات في البطن.

2. السمنة الزائدة. على سبيل المثال، قد يجعل الكبد الدهنيّ الكبير من الصعب تشخيص التشريح في منطقة المرارة.

3. التهاب شديد مزمن. في مثل هذه الحالة من المتوقّع أن يكون التشريح الطبيعي غير موجود، وبالتالي يجب إجراء الجراحة بطريقة تختلف عن الجراحة القياسيّة.

4. التهاب حاد في المرارة. هذا هو السبب الأكثر شيوعا ل- "المرارة الصعبة". مع وجود التهاب حاد يكون من الصعب الإمساك بالمرارة وكذلك تعيق الوذمة تشخيص البنية التشريحيّة. من المهم أن نتذكّر أنّه يُوصى في حالات الالتهاب الحاد بإجراء الجراحة خلال 72 ساعة الأولى من ظهور الأعراض حيث تكون الجراحة أقل خطرا وتنطوي على مضاعفات أقل. 

5. متلازمة ميريزي: عندما تكون هناك حصاة كبيرة في عنق المرارة مع وجود اتساع في القنوات الصفراويّة، يجب الاشتباه بوجود هذه المتلازمة. يوصى في هذه الحالة إجراء MRCP قبل الجراحة والاستعداد وفقا لذلك. يجب إحالة هذه الحالات إلى جراح متخصّص في مجال جراحة الكبد والقنوات الصفراويّة.

6. تليّف الكبد. مرضى تليّف الكبد معرّضون لخطر متزايد بسبب الدوالي التي تميل إلى النزف، كبد كبير يعيق الجراحة وخطورة حدوث خلل في أداء الكبد في فترة قريبة قبل الجراحة. 

كيف يتم التعامل مع جراحة "مرارة صعبة"؟

يمكن أن يحصل المرضى المعرّضون لخطر كبير على علاج غير جراحيّ:

1. المضادات الحيويّة والمراقبة. هذا هو علاج آمن يتيح اكتساب الوقت لإجراء تحسين على حالة المريض قبل الجراحة (في الوقت الذي تعمل فيه المضادات الحيويّة على "تبريد" الالتهاب).

2.تصريف للمرارة عبر الجلد. يعتبر هذا خيارا جيّدا للمرضى المعرّضين لخطر كبير لحدوث مضاعفات خلال الجراحة العاجلة (على سبيل المثال بسبب حدوث نوبة قلبيّة في الآونة الأخيرة، أو الشيخوخة أو أداء وظيفي غير جيد أو وجود أمراض خلفيّة متعددة). هذا العلاج ممكن أيضا عندما تكون هناك ظروف التهاب معادية لإجراء جراحة استئصال المرارة. يعدّ هذا علاجا آمنا وفعالا لأكثر من 90% من المرضى.

3. يتعيّن على الجرّاح أن يستعد وفقا للحالة: الإلمام بتصاوير ما قبل الجراحة، دراسة إمكانية تصوير القنوات الصفراويّة أثناء الجراحة واستدعاء جرّاح متمرّس في جراحة الكبد والقنوات الصفراويّة.

4. تمّ تطوير تقنيات جراحيّة مخصّصة ل-"المرارة الصعبة"، ويقوم الجراح المتمرّس في جراحة الكبد والقنوات الصفراويّة بدراسة تطبيقها من أجل تقليل خطر حدوث مضاعفات. يوصى في حالات معيّنة تجنّب استئصال كامل للمرارة من أجل تقليل خطر إصابة القنوات الصفراويّة والأوعية الدمويّة بالضرر.

يجب أن نتذكر أنّه في حالة الاشتباه بوجود ورم سرطاني في المرارة، يُحظر إجراء جراحة عاديّة لاستئصال المرارة، بل يجب إجراء عمليّة استئصال خاصّة بالأورام لمنع نشر الخلايا السرطانيّة.

بروفيسور عِران سدوت مدير قسم جراحة الكبد، القنوات الصفراويّة والبنكرياس في مستشفى بيلينسون من مجموعة كلاليت. وهو أيضا محاضر في كليّة الطب في جامعة تل أبيب