سرطان البنكرياس

​اسم التشخيص باللّغة العربيّة: سرطان البنكرياس
اسم التشخيص باللّغة الإنجليزيّة: Pancreatic cancer
اسم التشخيص في النظام المحوسب للطبيب (كليكس): Malignant Neoplasm Pancreas

إنّ تلقي تشخيصا يفيد بوجود ورم سرطاني في البنكرياس يكون بطبيعة الحال مصحوبا بمخاوف كبيرة وحاجة لاتّخاذ قرارات صعبة. لدينا في كلاليت طاقم أطباء يعمل على معالجة هذا المرض فقط، ومهمته توفير الردود والدعم للمرضى في عمليّة التشخيص والعلاج. الطاقم مهنيّ ومتدرّب جدا وملتزم بتحقيق أفضل النتائج الطبيّة التي يمكن تحقيقها حاليا بالإضافة إلى حد أمثل من جودة الحياة للمريض.                                                                                    

ما هو البنكرياس وأين يقع في الجسم؟

البنكرياس عبارة عن غدّة تقع بين المعدة والأمعاء الدقيقة ويعمل على إفراز الانزيمات اللازمة في عمليّة الهضم. بالإضافة إلى ذلك فإنّ البنكرياس ينتج هرمونات على سبيل المثال الإنسولين.

ما هو سرطان البنكرياس؟

هناك حوالي 20 نوعا مختلفا من أورام البنكرياس. مصدر معظم سرطانات البنكرياس هو قناة البنكرياس. هذه السرطانات تكون عادة من النوع السرطانيّ الغدّي (سرطان مصدره في الغدد). مع نموّ السرطان قد ينتشر في الأعضاء المجاورة (مثل المعدة والأوعية الدمويّة) أو الأعضاء القاصية (مثل الرئتين والكبد). على الرغم من أنّ سرطان البنكرياس غير شائع، نسبيّا، لكنه يشكّل رابع أكثر أنواع السرطان فتكا.

عادة لا يسبب سرطان البنكرياس في مراحله المبكرة، الأعراض، لذلك فغالبية المرضى يتم تشخيصهم عندما يكون المرض قد وصل مرحلة إطلاق النقائل.

حتى يومنا هذا، كان سرطان البنكرياس يعتبر من الأورام الفتاكة جدا التي تبقي للمرضى فرص ضئيلة فقط للبقاء على قيد الحياة لفترة طويلة.

لكن طرأت تطوّرات كبيرة في علاج هؤلاء المرضى، ويظهر من دراسة نُشرت في المجلة الطبيّة المرموقة New England Journal of Medicine  (كانون أوّل 2018) أنّ دمج مجموعة من أحدث العلاجات المتقدّمة للمرضى الذين خضعوا للجراحة، يمنحهم فرصة للبقاء على قيد الحياة لفترة طويلة تعتبر ثورة بحد ذاتها، وبشكل أكثر تحديدا: حوالي 50% من الذين خضعوا للجراحة سيعيشون أكثر من 5 سنوات بعد الجراحة.

عدد الأطباء المزوّدين بتحديثات حول العلاجات الجديدة التي سيأتي ذكرها لاحقا، قليل، وبالفعل، أظهرت دراسة أجريت في الولايات المتحدة أن الأطباء لم يعرضوا أمام حوالي نصف المرضى بسرطان البنكرياس في المرحلة القابلة للجراحة، خيار الخضوع لعمليّة جراحيّة.

ما هي عوامل الخطر للإصابة بسرطان البنكرياس؟

من لديه قريب عائلة (ليس بالضرورة من الدرجة الأولى) أصيب بسرطان البنكرياس ("تاريخ عائلي لسرطان البنكرياس" بلغة الأطباء) يكون معرضا بمقدار 9 أضعاف لخطر الإصابة بسرطان البنكرياس.

يحمل حوالي 1 من 10 مرضى مصابين بسرطان البنكرياس طفرة جينيّة وراثيّة. اثنتان من الطفرات الجينيّة الشائعة بين اليهود هي طفرتي جينات 1BRCA و־2BRCA.

تزيد هذه الطفرات أيضا من خطر الإصابة بأنواع أخرى من السرطان، ولذلك عندما يتم اكتشافها فمن المهم إجراء توضيح شامل متعدد الطواقم، يشترك فيه مهنيون من مجالات مختلفة (مثل أخصائيو الأشعة،  أخصائية الجهاز الهضميّ، أخصائيو الأورام وأخصائيو علم الأمراض) الذين يستعينون بمجموعة واسعة من الفحوصات التي سيتم تفصيلها لاحقا.

عوامل خطر أخرى هي التدخين، العمر، الأصل، السمنة، السكريّ، التهاب البنكرياس المزمن، التعرّض للأسبستوس، وجود أكياس في البنكرياس.

​بنية البنكرياس

ما هي أعراض سرطان البنكرياس؟

لا توجد عادة أعراض أوليّة أو أنّ هناك أعراض لكنها غير واضحة ولا نشعر بها. هناك مرضى – لكن ليس جميعهم بالطبع – الذين يبلغون عن الأعراض التالية:

• آلام في الجزء العلويّ من البطن والظهر.
• غثيان، قيئ وهبوط في الوزن.
• شعور بحرقة في المعدة.
  
• يرقان (اصفرار الجلد، بول داكن، اصفرار العينين)، حكة.

كيف يتم تشخيص سرطان البنكرياس؟

لوضع أفضل خطة علاجيّة يجب التأكّد من صحة الاشتباه بوجود سرطان البنكرياس. لذلك يتم إجراء الفحوصات التالية (جميعها أو بعضها):

• تحاليل الدم: تشير المستويات العالية للبيليروبين إلى وجود ورم يسد القنوات الصفراويّة؛ تشير علامات CA 19-9  و־CEA إلى وجود ورم سرطانيّ.
• فحوصات تصوير

1. Magnetic Resonance Imaging  وباختصار فحص MRI (تصوير بالرنين المغناطيسي) الذي تشخيص الورم وتحديد موقعه ومدى انتشاره.
2. Multiphasic Computed Tomography وباختصار فحص CT (التصوير المقطعي المحوسب) الذي يوفّر تصويرا مفصلا وثلاثيّ الأبعاد لأعضاء الجسم، ويتيح هو أيضا تشخيص الورم وتحديد موقعه ومدى انتشاره. 
3. يعتمد Ultrasound Test أو فحص أولتراساوند (الفحص بالموجات الصوتيّة) على موجات الصوت ويتيح التمييز بين ورم حميد وورم خبيث.
4. فحص MRI خاص يدعى Magnetic Resonance) Cholangiopancreatography) يمكّن من رؤية القنوات الصفراويّة والبنكرياس بشكل مركّز. 
5. فحص EUS اختصار ل: Endoscopic Ultrasound)): وهو ليف ضوئيّ يتم إدخاله عن طريق الفم مع توجيه أولتراساوند ويتيح توضيح مدى انتشار الورم، كما يسمح بأخذ خزعة.
6. فحص ERCP اختصار (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) -  ليف ضوئيّ يتم إدخاله عن طريق الفم ويتيح تصوير قنوات البنكرياس والقنوات الصفراويّة. كما يسمح بإدخال دعامة لتخفيف انسداد قناة المرارة.

• إذا اتضح من خلال كل هذه الفحوصات احتمال وجود سرطان في البنكرياس، وخاصة إذا كان هذا ورما نقائليّ، فيوصى بإجراء خزعة لتأكيد التشخيص، يتم فيها أخذ عيّنة من نسيج الورم في البنكرياس. يتم إجراء الخزعة عادة بواسطة EUS أو أو بواسطة ERCP.
  

 • تحديد مرحلة الورم

1. يحدّد الطاقم الطبيّ إذا كان الأمر يتعلّق بورم حميد أو ورم ما قبل السرطان أو ورم سرطاني، وفقا للفحوصات والتشخيصات.
2. إذا كان الورم سرطانيا، يجب تحديد مرحلته بدقة:

• مرحلة 1: ورم صغير قابل للجراحة.
• مرحلة 2: ورم كبير قابل للجراحة.
• مرحلة 3: ورم غير قابل للجراحة بسبب انتشار موضعيّ.
• مرحلة 4: ورم غير قابل للجراحة بسبب انتشاره إلى أعضاء قاصية.

من هم المرضى الذين يُمنع إخضاعهم للجراحة؟

• لا يمكن إجراء جراحة في البنكرياس للمرضى الذين يعانون من نقائل في الكبد أو أي عضو آخر خارج البنكرياس (لأنّ الجراحة قد تؤدي إلى تفاقم المرض لديهم وتقصير حياتهم).
• المرضى الذين أصاب سرطان البنكرياس لديهم الأوعية الدمويّة الرئيسيّة في الجسم (مثل، الشريان الأورطي (الأبهر)، الوريد الأجوف الرئيسيّ للأمعاء).

الاعتبارات والتحضير ما قبل الجراحة

• التنظير الاستكشافيّ. من المعلوم أنّه يمكن لفحص CT لدى بعض المرضى، أن يُظهر ورما قابلا للجراحة، لكن يتبيّن خلال الجراحة نفسها وجود نقائل صغيرة لم تتمكن التصاوير من تحديدها، وبالتالي ما كان يجب إجراء الجراحة لهؤلاء المرضى. لذلك من المستحسن بدء العمليات الجراحيّة بتنظير استكشافي وذلك لتجنّب إجراء جراحة غير ضروريّة تنطوي على معدل كبير من المضاعفات.
• إذا كان المريض يعاني من اليرقان، فيجب إجراء تصريف للقنوات الصفراويّة قبل الجراحة.

العلاج الكيماوي قبل الجراحة

العلاج الكيميائي قبل الجراحة: يظهر من دراسة أجريت بالاشتراك مع فريق من الباحثين الكبار برئاستي أنه إذا ظهر أن الورم غير قابل للجراحة لأنه قد وصل إلى الأوعية الدمويّة، فيمكن تصغير الورم وتحويله إلى ورم قابل للجراحة لدى ثلث المرضى بمساعدة علاج كيميائي ما قبل الجراحة. علاوة على ذلك، هناك نتائج مماثلة حصلت من دراسة أخرى قمنا بإجرائها مع باحثين من دول عديدة.

يتعلّق الأمر بمرضى كان يتم اعتبارهم حتى وقت قريب غير قابلين للشفاء، وحُكم عليهم تلقي العلاج الكيميائي مدى الحياة وكان متوسط العمر المتوقّع لهم قصير جدا. حاليا، وبفضل العلاجات الكيميائيّة المتطوّرة التي يتم إعطاؤها قبل الجراحة، يمكن الاكتفاء بعد الجراحة بعلاجات كيميائيّة لفترة محدّدة، وكما ذكرنا سابقا، فإنّ احتمال البقاء على قيد الحياة بعدها أكبر بشكل واضح مما كان عليه في الماضي.

•شهد مجال العلاج الكيميائي قبل الجراحة، في العامين الماضيين ثورة في هذا المجال، وقد خصّصنا مؤخرا يوما دراسيا برعاية الشركة الإسرائيليّة لجراحة الأورام، بهدف تحديث الأطباء في إسرائيل. كما ذكرنا سابقا، فإنّ المستشفيات الرائدة في العالم تقدّم اليوم لمعظم المرضى العلاج الكيميائي قبل الجراحة وفقا لهذا النهج.

• تنتهج اليوم المستشفيات الرائدة في العالم، مثل مستشفى جامعة هارفارد في بوسطن في الولايات المتحدة الأمريكية، طريقة العلاج الجديدة هذه (علاج كيميائي في البداية وبعدها فقط الجراحة) أيضا لدى المرضى الذين يعانون من ورم قابل للجراحة. هناك تفسيران لهما وزنهما:
• عندما تمّ انتهاج الطريقة السابقة (إجراء الجراحة بدون علاج كيميائي تمهيدي)، لم ينجح حوالي 25 من المرضى في الشفاء جيدا من الجراحة والوصول لمرحلة الحصول على العلاج الكيميائي من بعدها.
• في الطريقة السابقة (الجراحة بدون علاج كيميائي تمهيدي) بقيت لدى أكثر من نصف المرضى الذين خضعوا للجراحة خلايا سرطانيّة مجهريّة في منطقة الجراحة. في المقابل فإنّ إعطاء العلاج الكيميائي قبل الجراحة قلّل بنسبة 50% خطر بقاء خلايا سرطانيّة بعد الجراحة.   

كيف يتم علاج سرطان البنكرياس؟

• إذا تمّ الكشف عن ورم حميد (ليس سرطاني)، فيجب مراقبته للتأكّد من عدم تحوّله إلى ورم سرطاني أو لا يبدأ بالضغط على أعضاء أخرى.. من المتّبع في عيادة بيلينسون التابعة لنا (عيادة جراحة البنكرياس، الكبد والقنوات الصفراويّة) إجراء فحوصات المتابعة هذه من وقت لآخر حسب نوع الورم.

• إذا تمّ الكشف عن ورم سرطانيّ، فسيشمل العلاج عادة مزيجا من ثلاث إمكانيات العلاج الموجودة: الجراحة، العلاج الكيميائي، الأشعة.
• جراحة البنكرياس هي الطريقة الأمثل لإطالة عمر المريض وحتى تحقيق الشفاء في بعض الحالات. حتى ولو ظهر من خلال التشخيص الأوّليّ أنّ السرطان غير قابل للجراحة، لكن كما ذكرنا سابقا، العلاج الكيميائي والأشعة يمكنها تحويل الورم إلى ورم قابل للجراحة.
  

ما هي الجراحات الرئيسيّة لسرطان البنكرياس؟

•  جراحة ويبل. هذه هي أكثر جراحة شائعة لسرطان البنكرياس وهي مخصّصة للأورام الموجودة في رأس البنكرياس أو في الجزء الأيمن من البنكرياس. يتم في الجراحة استئصال رأس البنكرياس، الإثني عشر وجزء من القنوات الصفراويّة. بعد ذلك، يتم توصيل الأجزاء المتبقيّة بالأمعاء الدقيقة، بحيث تختلط العصارات الهضميّة مع الطعام.

 • استئصال جزء البنكرياس القاصي. يتم تطبيق هذه الجراحة في الأورام الموجودة في ذيل البنكرياس. يتم في هذه الجراحة إزالة طرف البنكرياس فقط وأحيانا الطحال أيضا.

•  إنوكليشن. استئصال أجزاء صغيرة من البنكرياس لإزالة الأورام ما قبل السرطان أو الأورام الحميدة. يتم عادة إجراء هذه الاستئصال بواسطة روبوت دي فينشي (da Vinci® Surgical System. انظر لاحقا حول الروبوت).

• استئصال البنكرياس الكامل. يتم إجراء مثل هذه الجراحة في حالة انتشار الورم في كل أنحاء البنكرياس. تجدر الإشارة إلى أنه من الممكن العيش بدون بنكرياس، لكن في هذه الحالة ستكون حاجة إلى موازنة الهرمونات والتغذية بواسطة الأدوية والمكملات الغذائيّة. كما تجدر الإشارة أيضا إلى أنّه في معظم حالات الاستئصال الجزئيّ ينجح الجزء المتبقي من البنكرياس في أداء عمل البنكرياس بالكامل. إذا لم يحدث هذا، فهناك حاجة للمكملات الغذائيّة التي ذكرت في سياق استئصال البنكرياس بالكامل.

• روبوت دي فينشي الذي ذكرناه سابقا، هو أحد الروبوتات الجراحيّة الأكثر تقدّما في العالم الذي يقلّل آلام ما بعد الجراحة ويقصّر مدة الشفاء من العمليات الجراحيّة. يناسب استخدام الروبوت في جراحة سرطان البنكرياس حالات معيّنة فقط من المرض. اضغط هنا لقراءة المزيد حول العمليات الجراحيّة باستخدام الروبوت في بيلينسون.

• الجراحة التلطيفيّة من أجل الالتفاف حول الورم. إذا اتضح أنه لا يمكن استئصال الورم بأكمله، فيمكن إجراء التفاف لمنعه من خلق انسداد في الجهاز الهضميّ أو منظومة القنوات الصفراويّة. يتم إجراء هذه الالتفاتات من خلال إجراء توصيلات بين القنوات الصفراويّة والأمعاء وبين أجزاء الأمعاء المختلفة. يتم ذلك عن طريق قطع الأمعاء وربطها في نقاط التفافيّة.

ما هي المستجدات في مجال الجراحات لعلاج سرطان البنكرياس؟

كما ذكرنا سابقا، حدثت في السنوات الأخيرة ثورة في طريقة علاج سرطان البنكرياس- ثورة تمثّلت في إطالة عمر المرضى بشكل غير مسبوق.

يعود التحسّن إلى الدمج ما بين مهارات جراحيّة أعلى، وعلاج دوائيّ كيميائي محسّن، يمكّن من القضاء على الخلايا السرطانيّة المجهريّة التي تبقى في مجرى الدم بعد الجراحة، وعلاجات الأشعة التي تقضي هي أيضا على الخلايا السرطانيّة المجهريّة التي تبقى بعد الاستئصال الجراحيّ في منطقة الورم.

اتضح في الآونة الأخيرة أنّه عند إجراء فحص مرضي دقيق بعد الجراحة، يتبيّن أنّه في 90% من الجراحات (بدون أشعة) تبقى خلايا سرطانيّة مجهريّة في منطقة الجراحة، على الرغم من أنّ الفحص المرضي القياسي أظهر أن الورم تمت إزالته بالكامل وأن الهوامش نظيفة. 

إحدى المجموعات التي أحدثت هذه الثورة كانت من المستشفى الرائد Mass General Hospital (التابع لكليّة الطب في جامعة هارفارد).

هنام تعاون بين الأطباء من مستشفى بيلينسون والأطباء من هارفارد وقد قاموا معا بوضع خطة علاجيّة متطابقة تدمج بين العلاج الكيميائيّ، الأشعة ما قبل الجراحة، الجراحة والأشعة أثناء الجراحة. يطلق على هذا النهج Total Neoadjuvant Treatment (وباختصار: TNT).

يمكن بمساعدة هذا النهج علاج مرضى سرطان البنكرياس وإطالة حياتهم بشكل أفضل مما كان عليه في الماضي.

يرمي استخدام الأشعة أثناء العمليّة الجراحيّة إلى القضاء على الخلايا السرطانيّة المجهريّة المتبقيّة بعد عمليّة الاستئصال الجراحيّة، في المناطق التي لا تطالها يد الجراحين.

يستهدف العلاج بالأشعة المنطقة التي تواجد فيها الورم، ويتم بعد أن اتخذ الجراح الخطوات لحماية الأنسجة السليمة المحيطة (إزاحة الأعضاء المجاورة جانبا: المعدة، الاثني عشر، القولون، الأمعاء الدقيقة). يمتد علاج الأشعة حوالي 5 دقائق.

ما هي احتمالات الشفاء؟ ما هو متوسّط العمر المتوقّع لمرضى سرطان البنكرياس؟

بفضل الثورة التي حدثت في السنوات الأخيرة في مجال علاج سرطان البنكرياس، حدثت ثورة أيضا بكل ما يتعلّق بفرص الشفاء. في الماضي كان من النادر أن يعيش المرضى فترة طويلة بعد الجراحة، لكن في السنوات الأخيرة، وبفضل تحقيق تقدّم مذهل في التقنيات الجراحيّة والعلاجات الكيميائيّة، ينجح 50% من المرضى الذين خضعوا للجراحة في العيش أكثر من 5 سنوات بعد الجراحة.

العلاجات والمتابعة بعد الجراحة

• يتم تسريح معظم المرضى إلى المنزل بعد حوالي أسبوع من الجراحة.
• نظرا لطبيعة الجراحة، يجب أن تعقب الجراحة مراقبة غذائيّة وثيقة تشمل إعطاء مكملات غذائيّة.
• يحتاج بعض المرضى الذين خضعوا للجراحة إلى تناول دواء سوماتوستاتين (الذي يثبّط إفراز العصارة الهضميّة) لتعجيل الشفاء من الجراحة.

ما هي معدلات المراضة والوفيات أثناء الجراحة وبعدها؟

الوفيات: وصل معدل الوفيات في سبعينيات القرن الماضي أثناء الجراحة، إلى 15%. حاليا، انخفض معدل الوفيات في أفضل المستشفيات في العالم إلى أقل من 4%. أحد الأسباب الرئيسيّة لانخفاض معدل الوفيات هو الخبرة الفريدة المتراكمة لدى عدد أقل من الجرّاحين الذين يجرون هذه الجراحات بانتظام في المستشفيات المركزيّة.

المراضة: تفيد أفضل المستشفيات حول العالم أنّ معدل المراضة (ما بعد جراحة البنكرياس) يتراوح بين 40% إلى 50%. يؤكد معدل المضاعفات المرتفع هذا، الحاجة إلى أطباء متخصصين ومحترفين في هذا المرض.

هذه هي المضاعفات المحتملة:

أ. نزيف.

ب. تسرّب عصارة البنكرياس (يوجد حاليا علاج دوائي جديد يمكنه أن يحدّ من هذه المضاعفات).

ت. إفراغ بطيء من المعدة.

ث. تلوّث داخل البطن.

ح. تسرّب عصارة المرارة.

ج. تطوّر مرض سكري جديد (لم يكن موجودا من قبل).

خ. تضييق في الوصلات الجراحيّة (تضييق في اتصال البنكرياس مع الأمعاء الدقيقة).

بروفيسور عِران سدوت أخصائي أورام الجهاز الهضمي ومدير قسم جراحة البنكرياس، الكبد والقنوات الصفراويّة في مستشفى بيلينسون من مجموعة كلاليت. كما أنه يعمل محاضرا في كليّة الطب في جامعة تل أبيب