الصرع (اضطراب النوبات)

​​​​​ما هو الصرع؟

الصرع (بالعبرية: כפיון، باللغة العامية: "مرض السقوط" وباللغة الإنجليزية: Epilepsy) هو اضطراب عصبي يصيب الجهاز العصبي المركزي. في حالة الصرع يحدث اضطراب في النشاط الكهربائي للخلايا العصبية (نويرونات) في الدماغ - وهو اضطراب يسبب نوبات تشنجات (Seizures).

يمكن أن يكون للتشنجات لعدة أسباب:

• أمراض الدماغ بلا محفز خارجي.

• التشنجات بعد التعرض لبعض العوامل الخارجية التي لا تسبب التشنجات لدى اشخاص سليمين (بالإنجليزية: Reflex Seizures). هذه التشنجات شائعة لدى حوالي 4% إلى 7% من مرضى الصرع.

يمكن أن يكون المحفز بسيطًا مثل ومضات من الضوء أو طنين، ولكنه قد يكون أيضًا معقدًا مثل القراءة أو الاستماع إلى موسيقى معينة أو لعب الشطرنج. قلة النوم أو التعافي من الادوية يمكن أن يسبب ذلك أيضًا. تسمى التشنجات بلا محفزًا خارجيًا أو التي تتبع محفزًا خارجيًا ولا تسبب تشنجات لدى الشخص السليم بتشنجات غير مبررة - Unprovoked.

• هناك حالات تسبب فيها حالة طبية أخرى حدوث نوبات دون أن يكون لدى الشخص مشكلة دماغية سابقة. أي أن التعرض لنفس العامل يمكن أن يسبب تشنجات لدى أي شخص سليم. في مثل هذه الحالات يتم تعريف التشنج على أنه محرض- Provoked، أي أن العامل الخارجي هو الاستفزاز الذي تسبب في التشنجات.

على سبيل المثال: انخفاض أو ارتفاع حاد في مستويات السكر في الدم (نقص السكر في الدم أو ارتفاع السكر في الدم على التوالي)؛ انخفاض حاد أو زيادة في مستويات الملح في الدم (نقص صوديوم الدم أو فرط صوديوم الدم على التوالي)؛ الأمراض المعدية التي تؤثر على الدماغ (مثل التهاب الدماغ) أو الأمراض التي تؤثر على السحايا (مثل التهاب السحايا)، التسمم. إصابة بالرأس؛ الصعق الكهربائي؛ نقص إمدادات الأوكسجين بسبب السكتة الدماغية أو قصور القلب.

ما هي الحالات التي يتم فيها تعريف الشخص بأنه مصاب بالصرع؟

الصرع هو مرض يكون فيه ميل إلى التشنجات المتكررة دون سبب خارجي. يتم تعريف الشخص على أنه مصاب بالصرع عند توافر إحدى الحالات التالية:

• تعرض للتشنج مرتين غير مبررتين (Unprovoked) يفصل بينهما أكثر من 24 ساعة.

• بعد نوبة تشنجية أولى، حيث يقدر - حسب اختبار تخطيط كهربية الدماغ EEG - أن احتمال تعرضه لنوبة تشنجية ثانية يزيد عن 60%.

• بعد نوبة التشنج الأولى – إذا تم تشخيص متلازمة الصرع.

• بعد نوبتين تشنج تكون محفزتهما خارجية الصرع المنعكس - Reflex Epilepsy.

ما الذي يسبب الصرع؟

ويمكن أيضًا تصنيف الصرع وفقًا لأسباب ظهوره. في حوالي نصف المرضى، يكون سبب المرض غير معروف. وفي النصف الآخر هناك أسباب مختلفة للصرع.

العامل الوراثي: تم العثور على جينات مختلفة، يمكن أن يؤدي الخلل في إحداها إلى الإصابة بالصرع. وتشير التقديرات إلى أن هناك مئات الجينات الإضافية التي لم يتم تحديدها بعد والمسؤولة عن المرض. في الحالات التي يعاني فيها العديد من أفراد الأسرة من الصرع، فمن المحتمل أن يكون السبب وراثيًا حتى لو لم يتم تحديد الجين المسؤول عن المرض.​

العامل الهيكلي: يمكن أن يؤدي تلف بنية الدماغ إلى الإصابة بالصرع. يمكن أن يحدث الضرر الهيكلي، على سبيل المثال، نتيجة لورم حميد أو خبيث، أو إصابة في الرأس أو حدث في الدماغ (السكتة الدماغية). عند كبار السن، السكتة الدماغية هي السبب الرئيسي للصرع.

سبب معدي: يمكن أن تسبب التهابات الدماغ الناتجة عن الفيروسات أو البكتيريا أو الفطريات الصرع. قد تؤدي العدوى داخل الرحم أثناء نمو الجنين أيضًا إلى تطور الصرع عند الوليد.

العامل الأيضي: الحالات والأمراض التي تؤثر على عملية التمثيل الغذائي يمكن أن تسبب أيضًا الصرع.

العامل الالتهابي: في حالات نادرة، يمكن للأمراض الالتهابية التي تؤثر على الدماغ أن تسبب الصرع.

ما هي عوامل الخطر للصرع؟

العمر: يمكن أن تحدث نوبات الصرع في أي عمر، ولكن أعلى تكرار لها يكون في مرحلة الطفولة وبعد سن الستين.

التاريخ العائلي للإصابة بالصرع.

إصابات الرأس.

السكتة الدماغية وأمراض الأوعية الدموية الأخرى في الدماغ.

الخَرَف.

التهابات الدماغ.​

ما هي أعراض الصرع؟

النوبات هي العرض الرئيسي للصرع، ولكن هناك أنواع عديدة من النوبات. وهكذا، على سبيل المثال، يمكن أن تظهر التشنجات في التحديق أو الرمش لبضع ثوان، في حركات متكررة للأطراف، يصاحبها في بعض الحالات فقدان الوعي أو سلوك غير طبيعي أو أحاسيس غير عادية.

كما ذكرنا سابقًا، يحدث الصرع نتيجة لتدفقات كهربائية غير طبيعية للخلايا العصبية في الدماغ. تعتمد طبيعة التشنجات على المنطقة من الدماغ التي يتعطل فيها النشاط الكهربائي. عادة ما يعاني مريض الصرع من نفس النوع من النوبات خلال كل نوبة، ولكن يعاني بعض مرضى الصرع من أنواع مختلفة من النوبات.  

وعادة ما تصنف التشنجات على أنها بؤرية أو عامة – حسب المصدر الذي يبدأ فيه النشاط الكهربائي غير الطبيعي.  

تنجم التشنجات البؤرية الجزئية (Focal, Partial) عن نشاط كهربائي غير طبيعي ينشأ في منطقة واحدة من الدماغ.

تنجم التشنجات العامة (General) عن نشاط كهربائي غير طبيعي يبدأ في جميع أنحاء الدماغ مرة واحدة.

ويبدو من المراجعة حتى الآن أنه يمكن تصنيف الصرع حسب نوع النوبات أو التشنجات المصاحبة له: الصرع العام والصرع البؤري والصرع العام والبؤري المشترك - إذا حدث كلا النوعين من النوبات في نفس الشخص. وهناك حالات يكون فيها نوع التشنجات غير معروف، ومن ثم لا يمكن تصنيف الصرع إلى إحدى المجموعات الثلاث.

تنقسم التشنجات البؤرية إلى تشنجات دون تغير في حالة الوعي وتشنجات يصاحبها تغير في حالة الوعي (With Impaired Awareness, Dyscognitive).

النوبات البؤرية دون تغير في حالة الوعي كانت تسمى سابقا النوبات الجزئية البسيطة (Simple Partial Seizure). ولا تكون هذه الأحداث مصحوبة بفقدان الوعي. يمكن أن تظهر التشنجات بطرق مختلفة، اعتمادًا على منطقة الدماغ التي يحدث فيها العطل الكهربائي. وهكذا، على سبيل المثال، فإن نوبة الصرع التي تكون مركزها في منطقة الدماغ التي تتحكم في حركة أحد الأطراف، تتجلى في ارتعاش وقفز ذلك الطرف.

مثال آخر: إذا كان التركيز في منطقة الدماغ المسؤولة عن الرؤية، فقد تكون النتيجة هلاوس بصرية أو عمى أو تغير في طريقة إدراك الأشياء المختلفة التي يتم ملاحظتها.

وبنفس الطريقة، قد تتجلى نوبة الصرع في هلاوس سمعية، وهلاوس شمية، وأعراض حسية مثل الخدر والوخز. يستطيع المريض الذي يتعرض لنوبة بؤرية دون تغير في حالة الوعي اتباع التعليمات وتذكر الأحداث التي حدثت أثناء النوبة.

النوبات البؤرية التي يصاحبها تغير في حالة الوعي كانت تسمى سابقا بالنوبات الجزئية المعقدة (Complex Partial Seizure). ويصاحب هذا النوع من التشنجات تغير في حالة وعي الشخص فيما يتعلق بما يحيط به. في بعض الأحيان، خلال التشنجات، يحدق الشخص في الفضاء ولا يستجيب للبيئة المحيطة.

يمكن أن يشمل الحدث أيضًا حركات متكررة مثل المضغ أو البلع أو فرك اليدين أو المشي. قد تخضع النوبة البؤرية لتعميم ثانوي، أي أن تنتشر أكثر إلى نوبة معممة، عندما ينتشر النشاط الكهربائي غير الطبيعي إلى الجانب الآخر من الدماغ.

وتنقسم التشنجات العامة إلى تشنجات حركية (حركية) وغير حركية.

تصنف التشنجات الحركية (الاختلاجات) حسب نوع الحركات الموجودة فيها:

النوبة التوترية الرمعية (التي كانت تسمى سابقًا نوبة الصرع الكبير-Grand Mal) في فقدان مفاجئ للوعي يصاحبه في المرحلة الأولى تصلب الجسم ثم رعشة عنيفة في جميع أنحاء الجسم. في بعض الأحيان تكون النوبة مصحوبة أيضًا بفقدان السيطرة على العضلة العاصرة (عادةً ما يكون تسرب البول وأحيانًا تسرب البراز أيضًا)، وتكون الرغوة في الفم وقضم اللسان.

وتسمى الفترة الزمنية بين انتهاء التشنجات وعودة المريض إلى حالة ما قبل النوبة بحالة ما بعد النوبة- تال لنوبة الصرع (Post Ictal State) غالبًا ما تتميز هذه الفترة الزمنية بالنعاس، ولكنها يمكن أن تظهر أيضًا في حالة من الارتباك والقلق إلى حد العنف الشديد، وحتى الذهان. وفي معظم الحالات لا يتذكر المريض ما حدث خلال هذه الفترة الزمنية.

النوبة التوترية - حيث تصبح عضلات الجسم متصلبة - قد تتسبب في السقوط على الأرض.

النوبة الرمعية - حركات سريعة متكررة، عادة للوجه والرقبة والذراعين.

تتجلى النوبة الارتخائية (المعروفة سابقًا باسم Drop Attacks) في الاسترخاء الكامل والمفاجئ للعضلات. يؤدي فقدان قوة العضلات (التوتر) إلى انهيار المريض وسقوطه على الفور.

عادة ما تتجلى نوبة الصرع الرمعي العضلي اليفعي في حركة حادة وقصيرة وسريعة لأحد الأطراف. وتجدر الإشارة إلى أنه حتى الأشخاص الأصحاء، الذين لا يعانون من الصرع، تظهر لديهم في بعض الأحيان حركات الرمع العضلي التي تظهر عادة قبل النوم أو قرب الاستيقاظ.

التشنجات غير الحركية

نوبة الغياب (كانت تسمى سابقًا Petit Mal - نوبة صرع صغيرة). وهي أحداث قصيرة (تدوم من 10 إلى 30 ثانية) وتظهر أحيانًا في مجموعات.

تتجلى نوبة الانفصال من خلال التحديق في الفضاء وتكون مصحوبة أحيانًا بحركات خفيفة مثل الرمش أو لعق الشفاه. أثناء هذه النوبة، لا يكون المريض على علم بما يحيط به، ولا يستمع إلى التعليمات المقدمة له، وبعد النوبة لا يتذكر ما حدث له.

النوبات النفسية غير الصرعية (Psychogenic Nonepileptic Seizure مختصرة: PNES). هناك حالات تكون فيها الأحداث الشبيهة بالنوبات ناجمة عن حالات عقلية مختلفة. يمكن أن تحدث هذه الأحداث عند الأشخاص الذين لا يعانون عادةً من الصرع، ولكن أيضًا عند المرضى الذين يعانون من الصرع.

في بعض الأحيان يكون من الصعب حتى بالنسبة للأطباء غير المتخصصين في الصرع التمييز بين PNES ونوبات الصرع. من المهم جدًا تشخيص PNES نظرًا لأن التشخيص الخاطئ للنوبة سيؤدي إلى إعطاء علاج غير ضروري.

ما مدى انتشار المرض؟

سيعاني حوالي واحد من كل 100 شخص من اضطراب النوبات خلال حياتهم. ولذلك، يعيش في إسرائيل حاليًا حوالي 85,000 مريض صرع. يمكن أن تظهر نوبة الصرع الأولى في أي عمر، ولكنها تحدث عادة في مرحلة الطفولة أو بعد سن الستين.

هل هي لمرة واحدة؟ هل سيتكرر؟

عندما يتم تشخيص التشنج لأول مرة لدى المريض، من المهم جدًا تقييم فرص تكراره. أهمية هذا السؤال تنبع، من بين أمور أخرى، من الحاجة إلى اتخاذ قرار بشأن البدء في العلاج الذي يعتمد على ادوية.

في كثير من الحالات، الحدث الأول الذي يجلب المريض إلى الطبيب هو تشنج عام مقلق، لكن التساؤل الدقيق يكشف أنه في الماضي كانت هناك تشنجات بؤرية إضافية غير حركية مع أو بدون تغير في حالة الوعي لم يشعر بها المريض. لذلك لم يتم الإبلاغ عنها أو تشخيصها. في مثل هذه الحالة، من الممكن تشخيص أنه صرع، وأن خطر حدوث تشنج آخر مرتفع، وبالتالي فإن التوصية عادة هي بدء العلاج لمنع التشنجات.

إذا كانت هذه نوبة أولى بالفعل، فإن خطر حدوث نوبة أخرى خلال عامين يتراوح بين 20% إلى 45%. بمعنى آخر: في معظم الحالات لن تحدث نوبة ثانية خلال عامين بعد النوبة الأولى.

60% إلى 70% من حالات التكرار تحدث خلال ستة أشهر من النوبة الأولى. أهم عوامل الخطر لتكرار النوبات هي تلف الدماغ الناجم عن السكتة الدماغية أو الصدمة، وجود نتائج صرع في اختبار تخطيط كهربية الدماغ EEG، وجود نتائج مرضية في اختبار تصوير الدماغ، والنوبة التي ظهرت أثناء النوم.

إن مسألة ما إذا كان من الضروري بدء العلاج المضاد لتشنجات بعد النوبة الأولى هي مسألة مثيرة للجدل. وأي قرار بشأن هذه المسألة يجب أن يأخذ في الاعتبار نتائج الاختبارات المساعدة التي تتنبأ بفرص التكرار ورغبات المريض.

كيف يتم تشخيص الصرع؟

يتم تشخيص الصرع من قبل طبيب الأعصاب. ويعتمد التشخيص على وصف الحالة أو الحالات التي - حسب الاشتباه - يصاب فيها المريض بالتشنج. وبما أن المريض يفقد وعيه أثناء التشنجات في كثير من الحالات ولا يتذكر الحدث نفسه ولا يتذكر فترة زمنية معينة بعده، فإن المعلومات الواردة من شهود العيان مهمة للغاية.

يجب على طبيب الأعصاب إجراء فحص عصبي كامل. وفي كثير من الحالات يكون الفحص العصبي لمريض الصرع في غير أوقات النوبة أمراً طبيعياً. ولهذا السبب يقوم طبيب الأعصاب في كثير من الأحيان بإرشاد المريض لإجراء فحوصات إضافية.

ويجب أن نتذكر أن تشخيص الصرع هو في المقام الأول سريري (بناءً على تاريخ الحالة). الغرض من الفحوصات المساعدة هو المساعدة في التشخيص (إذا كان هناك أي شك)، وتحديد نوع الصرع، وسبب المرض، وتحديد المسار المتوقع للمرض (التشخيص)، وضبط العلاج الأمثل. في كثير من الحالات، يتم تشخيص الصرع على الرغم من أن جميع الفحوصات المساعدة طبيعية.

الاختبارات المساعدة التي تمكن من التصوير التشريحي والوظيفي للدماغ:

الأشعة المقطعية CT (التصوير المقطعي المحوسب- Computerized Tomography): مسح للدماغ باستخدام الأشعة السينية التي تخلق صورًا مقطعية لأنسجة المخ. من خلال التصوير المقطعي، من الممكن تحديد النتائج غير الطبيعية التي يمكن أن تسبب تشنجات مثل الأورام أو النزيف أو الخراجات أو الندوب من أحداث سابقة مثل السكتة الدماغية أو الكدمة.

التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): مسح للدماغ باستخدام مغناطيس Magnetic Resonance Imaging): ينتج صورًا مقطعية للدماغ. باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي، يمكنك اكتشاف العيوب الهيكلية في أنسجة المخ والمساعدة في تحديد موقع بؤرة الصرع.

​​

يساعد فحص التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) على اكتشاف العيوب الهيكلية في أنسجة المخ والمساعدة في تحديد موقع بؤرة الصرع​​.​

فحص التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي (التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي - باختصار: (functional MRI - ובקיצור: fMRI): يقيس هذا الفحص التغيرات في تدفق الدم إلى مناطق مختلفة من الدماغ أثناء نشاطها. يتم إجراء الفحص عادة خلال المراحل التحضيرية لجراحة الصرع لتحديد موقع المناطق المسؤولة عن وظائف الدماغ الحيوية مثل الكلام والحركة مقارنة بموقع بؤرة الصرع وبالتالي تجنب حدوث ضرر للمناطق الحيوية أثناء العملية.

فحص PET (اختصار للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني - Positron Emission Tomography)): يستخدم الفحص لتحديد المناطق التي يوجد فيها نشاط متزايد في الدماغ. يتم إجراء فحص PET عن طريق حقن مادة مشعة في الوريد.

فحص SPECT (اختصار للتصوير المقطعي المحوسب بانبعاث فوتون واحد-Single Photon Emission Computerized Tomography): يتم حقن مادة مشعة في الوريد وتجعل من الممكن إنشاء خريطة ثلاثية الأبعاد لنشاط الدماغ وفقًا لتدفق الدم إلى مناطق مختلفة من الدماغ أثناء نوبة تشنجية. يتم إجراء الاختبار بشكل رئيسي في الحالات التي لم يتم فيها العثور على الموقع الدقيق لبؤرة الصرع في الاختبارات الأخرى.

فحص EEG (مخطط كهربية الدماغElectroencephalogram ): هذا هو الفحص الأكثر شيوعًا لتشخيص الصرع. هذا الفحص بسيط وغير مؤلم وغير جراحي. ويتم ذلك عن طريق ربط أقطاب كهربائية بفروة رأس الشخص، وتقوم هذه الأقطاب بتسجيل الإشارات الكهربائية الواردة من القشرة الدماغية. في بعض مرضى الصرع، يمكن ملاحظة نشاط كهربائي غير طبيعي حتى عندما لا يعاني المريض من التشنجات.

ومن الممكن أيضًا باستخدام الفحص تحديد البؤرة التي يبدأ منها النشاط الكهربائي غير الطبيعي في حالات الصرع البؤري. في بعض الأحيان يكشف الفحص عن إشارات كهربائية غير طبيعية ليس لها خصائص نشاط الصرع. مثل هذه التغييرات في مخطط كهربية الدماغ (EEG) ليست محددة ويمكن أن تشير إلى وجود مشكلة في الدماغ، ولكنها توجد أحيانًا أيضًا عند الأشخاص الأصحاء.

يمكن إجراء فحص EEG عندما يكون الشخص مستيقظًا. أثناء الفحص، يطلب الفني من الشخص بفتح وإغلاق عينيه، والتنفس بسرعة (فرط التنفس) ويعطي محفزات ضوئية بترددات مختلفة لفحص تأثير هذه الإجراءات على النشاط الكهربائي في الدماغ. في بعض الأحيان يقوم طبيب الأعصاب بتحويل المريض إلى فحص EEG أثناء النوم. ولهذا الغرض يطلب من الخاضع للاختبار عدم النوم في الليلة السابقة للاختبار حتى يتمكن من النوم أثناء الاختبار (اختبار الحرمان من النوم). يستغرق التسجيل من 40 إلى 60 دقيقة.

في بعض الحالات، عادة كجزء من التحقيق قبل الجراحة، يتم إجراء فحص تخطيط كهربية الدماغ (EEG) باستخدام أقطاب كهربائية يتم إدخالها من خلال فروة الرأس والسماح بتحديد بؤرة الصرع بدقة أكبر. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن هناك مرضى الصرع الذين يكون مخطط كهربية الدماغ (EEG) لديهم بين النوبات طبيعيًا. ولذلك فإن الرسم البياني الطبيعي وسليم لا يستبعد تشخيص الصرع.

​​

EEG هو الفحص الأكثر شيوعا لتشخيص الصرع​

اختبار تخطيط الدماغ المغناطيسي (Magnetoencephalography- MEG): هذه وسيلة غير جراحية لتقييم نشاط خلايا الدماغ باستخدام تيار كهربائي يخلق مجالات مغناطيسية.​

الميزة الكبرى لهذا الاختبار هي سلامته لأنه لا يتضمن إشعاعًا ولا يتطلب حقن مواد مشعة. يخلق التيار الكهربائي الذي يمر عبر الخلايا العصبية مجالًا كهربائيًا منخفض الكثافة يمكن قياسه باستخدام أجهزة استشعار متطورة. ومن خلال تحليل التوزيع المكاني للمجالات المغناطيسية، من الممكن تحديد مصدر توليد التيار (المصدر الصرع). يتم دمج الصورة مع صورة التصوير بالرنين المغناطيسي التي توضح الموقع التشريحي لأجزاء الدماغ.

يتمتع MEG بدقة مكانية ممتازة بحيث يكون موقع المولد الحالي، وهو مصدر التشنجات، دقيقًا جدًا (على مستوى المليمترات). تتمتع MEG أيضًا بدقة زمنية ممتازة. ويمكن استخدامه لفصل الأحداث التي تحدث بفارق ميلي ثانية عن بعضها البعض. العيب الرئيسي لـ MEG هو أن الإشارات الواردة من الدماغ أقل بعدة مرات من الإشارة الواردة من الضوضاء البيئية. للقضاء على الضوضاء البيئية، هناك حاجة إلى عزل خاص ومكلف.

المراقبة المشتركة - الفيديو وتخطيط كهربية الدماغEEG : هذا فحص يتم إجراؤه في بعض المستشفيات ويتضمن الإقامة في المستشفى لعدة أيام متتالية. أثناء الفحص، يتم تصوير سلوك الشخص وتسجيله بشكل مستمر بكاميرا فيديو، وفي نفس الوقت يتم تسجيل النشاط الكهربائي في الدماغ باستخدام مخطط كهربية الدماغ (EEG). الغرض من الفحص هو التحقق من التوافق بين التغير في السلوك والنشاط الكهربائي من أجل تحديد نوع النوبات التي يعاني منها المريض.

هذا الفحص مناسب بشكل خاص لتشخيص الأحداث التي لا تكون طبيعتها واضحة، على سبيل المثال عندما يكون هناك شك فيما إذا كانت تشنجات أو PNES، لأنه يسمح برؤية النشاط الكهربائي أثناء الحدث نفسه. يتم أيضًا إجراء المراقبة المشتركة للفيديو وتخطيط كهربية الدماغ كجزء من تقييم المرضى المرشحين للجراحة، حيث أنها تسمح بتحديد موقع بؤرة الصرع بدقة.

إذا تم علاج الشخص بأدوية لمنع النوبات، فمن الضروري في بعض الأحيان تقليل جرعاتها أو حتى التوقف عن تناولها تمامًا أثناء الإقامة في المستشفى حتى يمكن ملاحظة التشنجات أثناء الإقامة في المستشفى. ونظراً لخطورة التوقف عن تناول الأدوية، يتم إجراء الفحص في وحدات مخصصة تضم موظفين مدربين وإمكانية مراقبة الموضوع أثناء الفحص بأكمله.

كيف يتم العلاج؟

الهدف من علاج الصرع هو منع التشنجات والسماح للمرضى بالعودة إلى وظائفهم الطبيعية في الحياة اليومية مع أقل قدر ممكن من الآثار الجانبية.

بمجرد تشخيص مرض الصرع، يجب على طبيب الأعصاب اختيار العلاج الأنسب. العلاج الأول عادة ما يكون دواءً، وفقط إذا تبين أنه غير فعال، يتم أخذ خيارات أخرى في الاعتبار، مثل الجراحة أو زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الخاص (تحفيز العصب المبهم باختصار: VNS. انظر الشرح أدناه) أو اتباع نظام غذائي خاص.

يتم اتخاذ القرار بشأن طريقة العلاج التي سيتم تطبيقها من قبل طبيب أعصاب متخصص في مرض الصرع.

ما هي الأدوية المتوفرة لعلاج الصرع؟ ما مدى فعاليتها؟

الأدوية المضادة للصرع لا تعالج الصرع. والغرض منها هو منع التشنجات طالما أن المريض يتناولها بانتظام. في معظم الحالات تنجح الأدوية المضادة للصرع في منع التشنجات بشكل فعال، إلا أن نجاح العلاج الدوائي يعتمد على تعاون المريض. إذا نسي تناول أدويته، فقد تكون النتيجة نوبة فورية أو حتى سلسلة من النوبات التي تهدد الحياة.

حوالي نصف مرضى الصرع يحققون السيطرة الكاملة على النوبات لفترات طويلة من الزمن من خلال الأدوية المنتظمة. ويستفيد حوالي 20% أكثر من الانخفاض الكبير في تكرار التشنجات.

في بعض الحالات، بعد فترة طويلة دون حدوث تشنجات وعندما لا يكون خطر تكرارها مرتفعًا، قد يقرر طبيب الأعصاب المعالج - بالتشاور مع المريض - محاولة تقليل العلاج الدوائي وحتى إيقافه تمامًا. ينبغي للمتعالج أن يدرك أنه في مثل هذه الحالة قد تتكرر التشنجات، لذلك يجب توخي الحذر بشكل خاص خلال هذه الفترة.

يعتمد القرار بشأن الدواء الذي سيتم اختياره للعلاج الأول على العديد من المتغيرات: نوع النوبات، العمر، الجنس، الأمراض الأخرى التي يعاني منها المريض والأدوية الأخرى التي يتناولها والتي قد تتفاعل مع الأدوية المضادة للصرع.

تُعطى معظم الأدوية عن طريق الفم – على شكل أقراص (حبوب) أو شراب. هناك أدوية تؤخذ مرة واحدة في اليوم، وهناك أدوية يجب تناولها عدة مرات في اليوم. تحتوي بعض الأدوية على فحص دم لقياس مستواها في الدم – مما يجعل من الممكن ضبط الجرعة بدقة كبيرة.

ضبط الجرعة المناسبة لكل مريض يستغرق أحيانا وقتا طويلا. هناك أدوية يمكن أيضًا إعطاؤها عن طريق الحقن في الوريد. يتم اختيار هذا الخيار في الحالات الطارئة عندما لا يتمكن المريض من بلع الدواء، ويحتاج إلى استقرار حالته بسرعة.

هناك مرضى قد يعانون من آثار جانبية نتيجة استخدام الأدوية المضادة للصرع. من المهم جدًا إبلاغ الطبيب بالأعراض الجانبية والتفكير معه إذا كان من الضروري تغيير العلاج. وفي كل الأحوال يجب على المريض ألا يتوقف عن العلاج من تلقاء نفسه. إذا حدث رد فعل تحسسي (طفح جلدي، ضيق في التنفس)، توقف عن تناول الدواء واستشر الطبيب على الفور.

في الحالات التي يفشل فيها الدواء الأول المختار في إيقاف التشنجات بشكل فعال، يمكن لطبيب الأعصاب المعالج الاختيار بين ثلاثة خيارات: زيادة الجرعة، أو تغيير الدواء، أو إضافة دواء. للتأكد من عدم فعالية دواء معين، من الضروري التأكد من أن المريض تناوله بانتظام ووفقا للجرعة التي وصفها الطبيب.

ما هي العلاجات الأخرى الموجودة؟

محفز العصب المبهم – باختصار- Vagus Nerve Stimulator- VNS: في هذا العلاج للصرع، تنتقل تيارات كهربائية قصيرة إلى الدماغ عبر العصب المبهم الذي يمر عبر الرقبة. يتم زرع جهاز تنظيم ضربات القلب، الذي يحتوي على بطارية، جراحيًا تحت الجلد، عادةً في الصدر. ومن البطارية، ينتقل التيار الكهربائي عن طريق كابلات كهربائية رفيعة تحت الجلد إلى العصب المبهم. يقوم الطبيب ببرمجة الجهاز لتوصيل تيار كهربائي قصير كل بضع دقائق.

بالإضافة إلى البرنامج التلقائي الذي يحدده الطبيب، يمكن للمريض تفعيل جهاز تنظيم ضربات القلب يدويا باستخدام المغناطيس الذي يتلقاه.

هناك مرضى يشعرون أنهم على وشك الإصابة بنوبة تشنجية، وفي هذه الحالة يجب عليهم تحريك المغناطيس بالقرب من الجهاز المزروع في الصدر. وبهذه الطريقة يقومون بتنشيط جهاز تنظيم ضربات القلب ويمنعون النوبة المتشنجة أو على الأقل يقللون من شدتها ومدتها. إذا حدثت النوبات دون سابق إنذار، يمكن لأحد أفراد الأسرة استخدام المغناطيس لتنشيط جهاز تنظيم ضربات القلب.

كما ذكرنا، تتم زراعة جهاز تنظيم ضربات القلب والموجات جراحيًا. كما هو الحال مع أي عملية جراحية، قد يكون لها مضاعفات مثل الالتهابات أو النزيف أو تلف الهياكل التشريحية القريبة. قد يكون لعملية VNS أيضًا آثار جانبية، ولكنها عادةً ما تكون مؤقتة وتتعلق بالتحفيز الكهربائي. هذه هي الآثار الجانبية الرئيسية: بحة في الصوت، تغير في الصوت، سعال، حكة في الحلق وضيق في التنفس. إذا كانت هذه الآثار الجانبية مزعجة للغاية، فيجب عليك الاتصال بطبيب الأعصاب المعالج. وعادة ما يقلل من شدة التحفيز.

التحفيز العميق للدماغ (DBS- Deep Brain Stimulation)): يتم زرع جهاز تنظيم ضربات القلب تحت الجلد في الصدر، ويتم زرع الأقطاب الكهربائية بأقل تدخل جراحي من خلال ثقوب صغيرة في الجمجمة، في المهاد (منطقة الدماغ المسؤولة، من بين وأشياء أخرى، لاستقبال ومعالجة معظم المعلومات الحسية والحركية التي تصل إلى القشرة الدماغية). وبمرور الوقت، يتمكن التحفيز بمساعدة تقنية DBS من تحقيق نتائج مشابهة لعلاج VNS.

علاج RNS (اختصار لتحفيز العصب المستجيب - Responsive nerve stimulation): هذا العلاج مخصص للتشنجات التي تكون بدايتها بؤرية والتي لا يمكن السيطرة عليها بالأدوية.

يتم زرع جهاز التحفيز (المحفز العصبي) تحت فروة الرأس وداخل الجمجمة. ومن هناك يأتي سلك نهايته في بؤرة الصرع. يقوم النظام بمراقبة النشاط الكهربائي في الدماغ بشكل مستمر، وعندما يكتشف نمطًا من النشاط غير الطبيعي الذي قد يؤدي إلى تطور نوبة الصرع، يتم إرسال تيارات كهربائية قصيرة تحفز المنطقة وتمنع تطور التشنجات.

النظام ليس خارجيا، لذلك لا يمكن رؤيته. علاوة على ذلك، لا يشعر المريض أثناء العمل. العيب الرئيسي لنظام RNS هو الحاجة إلى إجراء عملية جراحية تنطوي على مخاطر من أجل زرعها في مكانها.

الجراحة يتم أخذ خيار الجراحة بعين الاعتبار عندما لا يمكن السيطرة على التشنجات بالأدوية. قبل اتخاذ قرار بشأن الجراحة، من الشائع تجربة أدوية مختلفة بجرعات ومجموعات مختلفة. إذا تم في النهاية استنتاج أن الجراحة أمر لا مفر منه، فيجب أن يخضع المريض لتقييم شامل يهدف إلى تحديد الموقع الدقيق لبؤرة الصرع والتأكد من أن الجراحة المخطط لها لن تلحق الضرر بمناطق الدماغ المسؤولة عن الوظائف المهمة مثل اللغة والحركة أو الذاكرة أو الرؤية.

عادةً ما يشتمل التقييم السابق للعملية الجراحية أيضًا على مراقبة فيديو EEG لفترات طويلة بالإضافة إلى اختبار EEG باستخدام أقطاب كهربائية موضوعة تحت فروة الرأس - وهو اختبار يسمح بتحديد موقع بؤرة الصرع بشكل أكثر دقة.

تتطلب العملية مهارة عالية لدى جراح المخ (جراح الأعصاب) وعادة ما تتم في المراكز الطبية المتخصصة فيها. في بعض الأحيان يتم إجراء الجراحة بينما يكون المريض واعيًا تمامًا. من الممكن إجراء عملية جراحية بدون تخدير لأنه لا يوجد إحساس بالألم في أنسجة المخ. تتيح الجراحة أثناء اليقظة مراقبة الحالة العصبية للمريض أثناء الجراحة وتجنب تلف الوظائف الحيوية.

وفي الجراحة، يتم قطع أو فصل بؤرة الصرع، بحيث لا يمكن أن ينتقل الاضطراب الكهربائي منها إلى بقية أجزاء الدماغ. بعد الجراحة، يجب عليك الاستمرار في تناول الأدوية المضادة للصرع لمدة سنة إلى سنتين تقريبًا. إذا لم تكن هناك تشنجات خلال هذه الفترة، فيمكن البدء بتجربة يتم فيها تقليل الدواء تدريجياً. إذا سارت التجربة بشكل جيد، أي لم تعود التشنجات، يمكنك في النهاية التوقف عن تناول الدواء.

النظام الغذائي الكيتوني. عادة ننتج الطاقة من الجلوكوز الذي نحصل عليه من الطعام. لا يستطيع الجسم تخزين كميات كبيرة من الجلوكوز، وبعد الصيام لمدة 24 ساعة تقريبًا، يتم استهلاك احتياطي الجلوكوز بالكامل. ولمواصلة تلبية احتياجات الطاقة، يبدأ الجسم بحرق الدهون لإنتاج الطاقة منها.

يبدأ النظام الغذائي الكيتوني بالصيام لمدة 24 ساعة ويستمر بنظام غذائي منخفض السعرات الحرارية يعتمد بشكل أساسي على الدهون (80٪) والقليل من البروتين والكربوهيدرات (20٪). يتم وضع نظام غذائي فردي لكل مريض، ويجب عليه أن يكون حريصًا جدًا على عدم الانحراف عنه. هذا نظام غذائي للتجويع يقلل من عدد التشنجات بل ويوقفها تمامًا. ولم يعرف بعد ما هي آلية العمل التي يقوم الجوع من خلالها بقمع التشنجات. لذلك، من غير المعروف أيضًا سبب نجاح العلاج بالنظام الغذائي الكيتوني في بعض الحالات وعدم فعاليته في حالات أخرى.

عادة ما يستخدم النظام الغذائي الكيتوني لعلاج الأطفال المصابين بالصرع. وفي ثلثهم تختفي التشنجات تماماً؛ وفي ثلث آخر هناك تحسن جزئي (انخفاض في وتيرة التشنجات)، وفي الثلث لا يوجد تحسن (من بين أمور أخرى بسبب عدم القدرة على اتباع النظام الغذائي).

يتطلب النظام الغذائي الكيتوني إشرافًا طبيًا دقيقًا لأنه يمكن أن يسبب العديد من المشكلات الصحية، بما في ذلك الإمساك والجفاف وحصوات الكلى والتهاب البنكرياس (التهاب البنكرياس) وانخفاض كثافة العظام (هشاشة العظام) ومشاكل في الرؤية وعدم انتظام الدورة الشهرية لدى النساء في سن الإنجاب. ويجب على من يحافظون على مثل هذا النظام الغذائي التأكد من تناول المكملات الغذائية وفقاً لتوصيات أخصائي التغذية.

​​

ثلث الأطفال الذين يتم علاجهم بالنظام الغذائي الكيتوني، تختفي التشنجات تمامًا

ما هي فرص الشفاء؟

يعتمد التشخيص (تقييم مسار المرض وفرص الشفاء منه) على سبب المرض ونوع التشنجات.

يستجيب حوالي 60% إلى 70% من مرضى الصرع بشكل جيد لأول دواء مضاد للصرع يتلقونه. عادة، عندما تكون هناك استجابة جيدة في الأشهر الأولى بعد بدء العلاج، هناك احتمالات جيدة أنه سيكون من الممكن السيطرة على التشنجات لفترة طويلة باستخدام الأدوية.

ومع ذلك، هناك حالات قد تحدث فيها تشنجات لدى المرضى المتوازنين. السبب الأكثر شيوعا هو عدم الالتزام بتناول الدواء. ومن العوامل الأخرى قلة النوم، أو الإصابة بمرض جديد، مثل الحمى، أو الإجهاد العقلي الشديد، أو تناول دواء جديد يتفاعل مع الدواء المضاد للصرع ويضعف فعاليته، أو تعاطي المخدرات أو الكحول.​

هل يمكن أن تكون هناك مضاعفات؟

الأضرار الجسدية. في بعض الأحيان يمكن أن تسبب التشنجات ضررا للمريض أو محيطه. على سبيل المثال: الإصابة نتيجة السقوط أو الغرق أو حادث سيارة.

لذلك يجب على أي شخص قريب من شخص يعاني من الالتواء مراعاة القواعد التالية: إزالة الأشياء الخطرة من البيئة ووضع المريض على جانبه ووضع شيء ناعم تحت رأسه. يمنع محاولة كبح حركات المريض المتشنجة بالقوة، ويمنع وضع أشياء أو أصابع في فمه، ولا داعي لتقييده.

المضاعفات العقلية- النفسية. يعاني مرضى الصرع في كثير من الأحيان من مشاكل نفسية، وخاصة من الاكتئاب والقلق وحتى الانتحار. أما التأثيرات النفسية فيمكن أن تكون نتيجة التعامل مع المرض أو ظاهرة لؤية الأدوية المتناولة لعلاجه.

قد تكون هناك أيضًا مضاعفات خطيرة، والتي عادةً ما تكون نادرة جدًا:

حالة الصرع (Status Epilepticus) - حالة تستمر فيها التشنجات بشكل مستمر لأكثر من 5 دقائق أو تكون هناك عدة نوبات تشنجية متكررة دون أن يستعيد المريض وعيه بين النوبات. تعتبر حالة الصرع حالة خطيرة لأنها يمكن أن تسبب تلفًا لا رجعة فيه في الدماغ وحتى الموت. التشنجات التي تستمر دون انقطاع لأكثر من 5 دقائق تتطلب إخلاء المريض فورًا للحصول على المساعدة الطبية.

الموت المفاجئ غير المبرر أثناء الصرع (Sudden Unexplained Death in Epilepsy-SUDEP) - يموت حوالي 1% من مرضى الصرع بسبب الموت المفاجئ غير المبرر أثناء الصرع. تم العثور على علاقة مباشرة بين تكرار ظهور التشنجات التوترية الرمعية وخطر حدوث SUDEP. تعد الوقاية من SUDEP أحد الأهداف الرئيسية لعلاج الصرع.

الصرع والحمل

على الرغم من أنه من المعروف أن العديد من الأدوية المضادة للصرع تمر عبر المشيمة، وعلى الرغم من وجود أدلة على أن التعرض داخل الرحم للأدوية المضادة للصرع قد يزيد من خطر تشوهات الجنين، إلا أنه عادة لا يمكن إيقاف العلاج الدوائي للصرع أثناء الحمل خوفاً من ظهور تشنجات لا يمكن السيطرة عليها والتي قد تشكل خطراً على الأم والجنين.

تعتمد درجة الخطر على الجنين من الأدوية المضادة للصرع على نوع الدواء المعني وجرعته. وهكذا، على سبيل المثال، هناك أدلة على أن استخدام عقار ديفلات في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل قد يسبب زيادة في معدل العيوب الخلقية - خاصة عندما يتم إعطاء الدواء بجرعات عالية وكجزء من العلاج الذي يتضمن تناوله. أدوية إضافية.

يجب على المرأة المصابة بالصرع في سن الإنجاب أن تحرص على استخدام وسائل منع الحمل. إذا كانت تخطط للحمل، فيجب عليها استشارة طبيب الأعصاب المعالج قبل الحمل حتى يتمكن من تغيير العلاج الدوائي في الوقت المناسب وبالتالي تحسين فرص ولادة الطفل بصحة جيدة. يجب أن نتذكر أنه في معظم الحالات يمكن لمرضى الصرع الحمل بسهولة وإنجاب أطفال معافيين.

هل القيادة مسموحة؟

تشير الدراسات إلى أن خطر تورط السائق المصاب بالصرع في حادث سيارة هو ضعف خطر تعرض عامة السكان. ويزداد خطر وقوع حادث بشكل أكبر عندما يتعلق الأمر بمرضى الصرع الذين لا يلتزمون بالأدوية ولا يتجنبون التعرض للعوامل المسببة للنوبات مثل قلة النوم.

ولهذا السبب يتم فرض قيود في إسرائيل والعديد من البلدان الأخرى على رخصة القيادة لمرضى الصرع. إن القيود المفروضة على السائقين المحترفين أكثر شدة لأن خطر وقوع حادث يزداد كلما طال بقاء السائق خلف عجلة القيادة.

الهيئة المسؤولة في إسرائيل عن التوصية بمنح رخصة القيادة أو سحبها (بشكل مؤقت أو دائم) لمن يعانون من مشاكل طبية هي المعهد الطبي للسلامة على الطرق (مارباد). بموجب المادة 12 ب من قانون المرور، طبيب يجب أن يبلغ المعهد الطبي عن أي مريض له يبلغ من العمر 16 سنة فأكثر وشخص أنه مصاب بمرض من شأنه في تقديره أن يضعف قدرته على قيادة السيارة ويعرض نفسه أو غيره للخطر.​

في أغسطس 2009، صدر تعميم لمدير عام وزارة الصحة بعنوان "واجب إخطار السائقين الذين يعانون من حالات صحية قد تعرض أنفسهم والآخرين للخطر"، ويورد التعميم جميع التشخيصات التي يجب على الطبيب الإبلاغ عنها فوراً إلى الطريق مركز السلامة (مربد). القاسم المشترك بين كل هذه التشخيصات هو: خطر فقدان القدرات المفاجئ. يتم تضمين الصرع أيضًا في القائمة.

ويترتب على ذلك أنه يجب على كل طبيب أن يحذر مريضه المصاب بالصرع من خطورة قيادته. ويجب أن ينصحه الطبيب بالتوقف عن القيادة حتى يقوم المعهد الطبي للسلامة على الطرق بفحصه وتحديد ما إذا كان مناسبًا للقيادة. كما يجب على الطبيب تحذير المريض من الآثار الجانبية للأدوية المضادة للصرع والتي قد تؤثر أيضًا على القدرة على القيادة. ويجب على الطبيب أن يوضح للموضوع أنه (الطبيب) من واجبه إبلاغ السلطة المختصة بخطر قيادته وتسجيل الإنذار في السجل الطبي.

كيف تتعلم التعايش مع الصرع؟

إن أفضل طريقة للتعايش مع المرض هي التأكد من تناول الدواء ومن خلال المتابعة الطبية المنتظمة - بما في ذلك إجراء فحوصات الدم حسب الدواء الذي يتم تناوله.

إذا كان من المعروف أن نوبات الصرع ناجمة عن أي محفزات خارجية، مثل ومضات الضوء، فيجب تجنبها. ولهذا السبب تحتوي بعض ألعاب الكمبيوتر على تحذير مرفق بأنها تحتوي على ومضات قد تشكل خطورة على مرضى الصرع.

يجب على مريض الصرع إبلاغ أي طبيب يعالجه عن مرضه والأدوية التي يتناولها. وهذا مهم بشكل خاص إذا أراد الأطباء الآخرون إعطاء مريض الصرع أدوية جديدة أو تغيير جرعات الأدوية القديمة. كما سبق أن ذكرنا، هناك أدوية تتفاعل مع أدوية الصرع وتؤثر على فعاليتها. إذا كان هناك شك، فمن المستحسن استشارة طبيب الأعصاب المعالج فيما يتعلق بالتفاعلات الدوائية.

كما ذكرنا، يُنصح النساء في سن الإنجاب اللاتي يعانين من الصرع باستشارة طبيب الأعصاب المعالج عند التخطيط للحمل، وعليهن إبلاغ الطبيب فور الحمل.

بالإضافة إلى ذلك، من المرغوب فيه أن تكون البيئة المباشرة التي يوجد فيها المريض على علم بالمرض وأن تتعلم كيفية التعامل مع النوبة.

د. فيليكس بننجر​ هو أخصائي في طب الأعصاب ورئيس وحدة الصرع في مركز رابين الطبي التابع لمجموعة كلاليت.

د. ليلاخ غولدشتاين هي أخصائية في طب الأعصاب وطبيبة مخضرمة في وحدة الصرع في مركز رابين الطبي التابع لمجموعة كلاليت.