حوالي 10% من مرضىالسكري المعالجون بالانسولين معرضون لنوبات شديدة متكررة تحتاج إلى مساعدة خارجية تستوجب في أغلب الأحيان العلاج بالمستشفيات. و في بعض الحالات تشكل هذه الحالة مشكلة قانونية – طبية - الطب الشرعي .
إن الخوف المبالغ فيه من أعراض انخفاض السكر بالدم قد يتعارض مع إمكانية الوصول بالسكر إلى نسبته المثلي – الأمر الذي يتطلب من الفريق الطبي إتاحة الفرصة للمريض للتعبير عن خوفه ومناقشة سبب هذا الخوف و كذلك إيضاح أنه على الرغم من حالة الضيق الشديد التي يسببها هذا النقص فإنه لا يمثل خطورة جسمية إذا أحسن التصرف ، فالخطورة في الواقع تتمثل في الظروف المحيطة بهذه الحالة ( مزاولة مهنة معينة كقيادة السيارات أو اعتلاء السقايل أو العمل أمام الآلات أو ممارسة بعض أنواع من الرياضة ) مما يوجب العناية والاهتمام بالوقاية قبل العلاج .
و سوف نستعرض في هذا الفصل الأعراض الناجمة عن الانخفاض البسيط في نسبة السكر بالدم و كذلك الانخفاض الكبير له كل على حدة . فالانخفاض البسيط لمستوى سكر الدم هو الحالة التي يكون فيها المريض مدركاً تماماً للأعراض المصاحبة لهذا النقص فيستطيع بالتالي ان يعالج نفسه – أما الانخفاض الكبير فتصاحبه حالة عدم الوعي فلا يشعر بالأعراض المصاحبة مما يستدعي إسعافه على وجه السرعة .
الانخفاض البسيط لنسبة السكر
ان غالبية المرضى الذين يعالجون بالأنسولين يشعرون بأعراض انخفاض السكر في الدم مرة واحدة على الأقل شهرياً ، و يزداد هذا المعدل نتيجة للاتجاه الحديث الذي لا يرضى الا بنسبة سكر في الدم قريبة جداً من النسبة الطبيعية .
اعرض الانخفاض البسيط للسكر بالدم
أعراض هذا الانخفاض تختلف من شخص إلى آخر – فإلى جانب الأعراض التقليدية مثل سرعة نبضات القلب و غزارة إفراز العرق و الرعشة و الإحساس بالجوع ، يشعر بعض المرضى ببعض الأعراض كشواهد تنذر بقرب التعرض إلى نوبة تعرف بنوبة انخفاض نسبة السكر بالدم تتمثل في التوتر العصبي وعدم القدرة على التركيز و شعور عام بعدم الارتياح و تقلب في المزاج الشخصي و التعرف على تلك الأعراض او الشواهد تكون متاحة بمناقشة المريض فردياً أو مجموعة من المرضى سوياً . مما يبرز دور المفكرة الشخصية لمريض السكري مع قياس نسبة السكر في الدم إلى جانب ما سبق ذكره من مناقشات للأعراض المختلفة المصاحبة.
حالات خاصة
- من الأهمية بمكان تحذير المرضى بأن هناك فرقاً بين الأعراض المصاحبة للهبوط السريع في نسبة السكر و تلك المصاحبة للهبوط التدريجي ، و تعريفهم بهذه الفروق .
- الكحول و اعتلال الأعصاب و طول فترة المرض ( السكري) و كذلك السن المتقدم و بعض أنواع العقاقير مثل أدوية علاج الضغط قد تغير من نمط أعراض انخفاض السكر بالدم مما يربك المريض فلا يتعرف عليها و على الفريق المعالج استكشاف هذه المشكلة مع المريض .
- توتر عصبي أم انخفاض نسبة السكر ؟ يجب تحذير المرضى من أن أعراض التوتر العصبي تشبه تلك المصاحبة لانخفاض نسبة السكر و خاصة في فترات التوتر المعروفة فترة الامتحانات على سبيل المثال لا الحصر .
الخوف من انخفاض نسبة السكر بالدم و كيفية التغلب عليه
انخفاض السكر بالدم يعرض المريض و المحيطين به الى توتر شديد فتكون محاولة تلافيه في بعض الاحيان على حساب الضبط المثالي لنسبة السكر مما يحتم استشارة الفريق المعالج فيقل هذا الرعب المصاحب و يتعايش المريض مع مستويات اقل لنسبة السكر في الدم عن ما اعتاده لتجنب الانخفاض المفاجئ .
كيفية التعامل مع الانخفاض البسيط للسكر
اذا حدث هذا الانخفاض لاول مرة و المريض نزيل المستشفى أو في عيادة الطبيب فان من السهل إقناعه بانه في حاجة الى بعض السكر للتعويض – على ان يستخدم السكريات سريعة الامتصاص و ان يزود بقائمة تتيح له الاختيار بين أصناف تعادل من 15 الى 30 جرام جلوكوز بحسب درجة الانخفاض تلائم العادات السائدة للطعام و الشراب .
كما انه يجب زيادة كمية النشويات المعطاة للمريض في حالة حدوث انخفاض السكر قبل موعد الوجبة التالية بفترة طويله أو عقبة مجهود عضلي و على الفريق الطبي التأكد من حمل المريض باستمرار لكمية من السكر تعينه في هذه الحالات .
ارشاد المريض لكيفية تلافي الانخفاض البسيط في نسبة السكر
- لا مفر من تعرض الشباب المرضى الذين يعالجون بالانسولين الى انخفاض بسيط في نسبة السكر من حين الى آخر اذا ما كانت نسبة السكر لديهم مضبوطة – و من واجب الفريق المعالج شرح هذه الحقيقة لهم – على أن تكون كل نوبة انخفاض تصيبهم فرصة لمراجعة نظام العلاج و البحث عن الخطأ ، ان وجد ، لتحاشي هبوط نسبة سكر الدم و الامثلة على ذلك نوردها فيما يلي :-
• عدم تناول أي اطعمة "تصبيرة" بين الواجبات و كذلك تاخير الوجبات عن مواعيدها المعتادة مما يشكل السببين الرئيسين لحدوث الانخفاض في سكر الدم .
• كمية النشويات التي تحتوي عليها الوجبات غير كافية .
• حدوث خطأ في جرعة الانسولين و يعد المرضى المسنون أكثر عرضه لذلك حيث يختلط عليهم جرعتي الصباح و المساء و كذلك نوعي الانسولين قصير ومتوسط المفعول .
• عدم ادراك الفرق بين جرعة الانسولين المؤقته المعطاة أثناء العلاج من المرض الطارئ الواجب تقليلها بعد انتهاء الحالة العارضة .
• بذل مجهود عضلي غير عادي بدون تعدبل كمية الانسولين و النشويات المطلوبة .
• تناول كمية مبالغ فيها من المشروبات الكحولية .
- يجب تشجيع مرضى السكري الذين يقومون بأنفسهم بتحليل سكر الدم على ضبط كمية الانسولين بأنفسهم أيضاً.
- وصول المريض الى عدم الاحساس بانخفاض نسبة السكر في الدم يعد مشكلة صعبة – فيكون من المهم له قياس سكر الدم بالمنزل و خاصة قبل النوم لتلافي الانخفاض اثناء النوم و كذلك يجب ارشاده الى كيفية توزيع مقدار النشويات على مدار اليوم كله .
- يجب تفادي حدوث انخفاض نسبة السكر في الدم لدى المرضى المسنين الذين يعالجون بالانسولين و كذلك الذين يعانون من قصور بالدورة الدموية و كذلك يجب اعطاؤهم اقل جرعة ممكنة من الانسولين ، و الفريق المعالج عليه التأكد التام من حصول هؤلاء المرضى على الكمية المناسبة لهم من النشويات مع التاكيد عليهم بأن الاعمال التي تماثل الاعمال المنزلية او العناية بالحديقة أو غيرها من نمط الاعمال اليومية البسيطة – في حالة قيامهم بها - تحتاج الى تناول قدراً من الطعام يتخلل الوجبات المعتادة .
الانخفاض الشديد لنسبة السكر
وهو من أخطر المضاعفات الحادة التي تصيب مرضى السكري الذين يعالجون بواسطة الانسولين .
أعراض و مظاهر الحالة
ان شدة حدوث الاعراض لا تعتمد فقط على انخفاض نسبة السكر بالدم بل و ايضاً على سرعة حدوث ذلك الانخفاض . كما ان تلك الاعراض تختلف من شخص الى آخر و بالتالي يجب ان يلم كل مريض بالاعراض الخاصة به و كذلك ايضاً المحيطون به – فأفراد الاسرة و المدرسون و زملاء العمل عليهم التعرف على اضطرابات السلوك المصاحبة للأعراض مثل الزيادة غير المألوفة في الكلام – العدوانية – عدم توافق الحركة – صعوبة النطق – ذهول يسبق فقدان الوعي و كذلك التشنجات التي تعد اكثر شيوعاً لدى الاطفال الذين يتعرضون بدورهم لبعض المظاهر الخاصة بهم عدم الانصات و التهيج و الشرود و آلام البطن . و لعله من المهم التنويه هنا ايضاً عن الخوف من حدوث الانخفاض اثناء الليل مما قد يعرقل المحاولات المبذولة لضبط نسبة السكر الا اذا أتيحت للمرضى فرصة التعبير عن مشاعرهم و مخاوفهم – ويلاحظ انه بالنسبة للمرضى الذين يعيشون بمفردهم يمكن تدبير إجراء مكالمة تليفونية كل صباح من صديق أو قريب أو جار للاطمئنان عليهم و التقليل من مخاوفهم .
طرق علاج الانخفاض الشديد لنسبة السكر
يقع على عاتق الفريق المعالج ارشاد اسر المرضى بكيفية اقناعهم بتناول كمية من السكر قبل فوات الوقت مما يستوجب مقدرة فائقة على الاقتناع و رباطه الجأش خاصة في حالة ثورة المريض و تصرفه بعدوانية .
تدريب أسرة المريض على اعطاء حقن الجلوكاجون (Glucagon )
و مما سبق يتضح انه لا يكفي كتابة حقن الجلوكاجون على التذكرة الطبية و يكون تدريب المحيطين بالمريض على إعطاءها هو الاجراء المثالي و في حالة عدم استطاعة اسرة المريض الالتحاق باحدى الدورات التثقيفية يكون على المريض ذاته ان يتعلم و بالتالي يكون في امكانه تدريب احد القريبين اليه . يجب سؤال المرضى الذين تعرضوا لنوبات نقص السكر في الدم عن اماكن حدوث تلك النوبات ، و ان لم يتوافر بها حقن الجلوكاجون ، يسأل ايضا عن السبب في ذلك و قد يكون من الضروري توفير الجلوكاجون بمكان السكن و العمل أو المدرسة و قد يكون من الضروري ايضاً توافره لدى الجيران . في حالة فشل الجلوكاجون في تحسين حالة المريض يكون من الضروري استدعاء الطبيب . و في حالة الشك يجب ان تعالج الغيبوبة بالجلوكاجون .
يجب على الفريق المعالج نصيحة أقارب المرضى برباطه الجأش و سرعة التصرف . فتعرض المريض للانخفاض الشديد في نسبة السكر بالدم يصيب المحيطين به بالخوف الشديد مما قد يصيبهم بالسلل الوقتي و في غياب التدريب الكافي يصعب عليهم حقن المريض و لعله من يمن الطالع ان هذا الانخفاض الشديد لسكر الدم نادر الحدوث . و مما سبق يتضح أن التدريب الدوري المتكرر هام للغاية .
في حالة عدم امكان اعطاء المريض لحقنة الجلوكاجون عند الحاجة يجب على الفريق الطبي السؤال عن أسباب ذلك – كما يجب أن يلي كل حادثة انخفاض كبير لسكر الدم اجتماع لهذا الفريق مع المريض لمناقشة الاسباب التي ادت اليه و تلافي تكراره – مع تذكرة المريض بضرورة توافر علاج الجلوكاجون و حمله باستمرار للبطاقة الخاصة بمرضى السكري .
كيفية تلافي حدوث الانخفاض الشديد لسكر الدم
ان تلافي حدوث انخفاض شديد في نسبة سكر الدم لهو من اساسيات برنامج التثقيف الطبي لمرضى السكري و المحيطين به ، وهو اساساً يعتمد على نفس الاجراءات المتبعة لتلافي النقص البسيط لسكر الدم ، مع التأكيد على ان عدم التصرف الصحيح يؤدي بالتالي الى حدوث الانخفاض الكبير لسكر الدم .
و هنا يجب التذكير بالاعراض الاكثر شيوعا لنقص سكر الدم مع التركيز على ان اعراض غزارة العرق و الرعشة و الشحوب تكون اكثر شيوعاً بمصاحبة الانسولينات قصيرة المدى ( المائية ) و كذلك تكون اشد قسوة في حالة الهبوط السريع للسكر . بينما تكون اعراض الصداع و الزغللة و الهياج اكثر شيوعا بمصاحبة الانسولينات المتوسطة و الطويلة المفعول أو أقراص علاج مرض السكري ( السلفونيل يوريا) كما انها تتناسب طردياً مع المستوى الفعلي لسكر الدم ، مع التأكيد مرة اخرى على ان الاعراض تختلف من مريض الى آخر و قد تختلف ايضا لنفس المريض من وقت الى آخر . مما سبق نرى ان على المرضى و المحيطين بهم ان يتعلموا التحلي بالحذر و عدم التكاسل في علاج الاعراض باستخدام سوائل تحتوي على جلوكوز ( أو سكر) .
الجهاز العصبي قد يتعرض لاصابات خطيرة نتيجة لطول فترة نقص السكر في الدم تسبب القلق الى درجة تفوق خطورتها ، مما يستوجب بعث الاطمئنان في نفوس المرضى و اقاربهم حيال ذلك . يجب التأكيد على المرضى بتفادي المواقف التي قد ينجم عنها خطورة كبيرة مثل قيادة السيارات – و يفضل في حالة القيام بتلك الاعمال تناول وجبة خفيفة ، و على كل السائقين المرضى بالسكري الاحتفاظ بكمية من السكريات تتناسب مع طول الفترة التي يقضونها خلف عجلة القيادة على ان تكون في تناول ايديهم بسهولة ( كأن توضع في تابلوه السيارة ) مع تناول وجبة خفيفة كل ساعتين اثناء القيادة .
عناك بعض الظروف التي تتطلب عناية فائقة لتجنب نقص نسبة السكر بالدم كالمجهود البدني غير العادي ، فترات الاضطرابات العصبية المصحوبة بفقدان الشهية ، و كذلك فترات العمل المبكر و استخدام جرعات كبيرة من الانسولين و استخدام مضخة الانسولين .
العلاج عن طريق الفم
ان استخدام ادوية السكري المعطاة عن طريق الفم قد يؤدي الى نقص نسبة السكر بالدم و قد يسبب استخدام السالفونيل يوريا ( Sulphonyl urea) في نقص شديد لسكر الدم قد يستمر لفترة طويلة أو يعاود الظهور حتى بعد تناول كمية من السكر و خاصة لدى كبار السن أو لدى مرضى القلب و مرضى اعتلال الجهاز العصبي أو ذوي العادات الغذائية السيئة . لذلك يجب التنبيه على المرضى واقاربهم باستدعاء طبيب حتى على الرغم من بساطة الاعراض . و من جهة اخرى فالانخفاض الشديد لسكر الدم الناتج عن استخدام الاقراص يجب علاجه بالمستشفى بحقن الجلوكوز بالوريد لمدة 24 الى 72 ساعة .
الوقاية من نقص الدم الناجم عن تناول الاقراص
تثقيف المرضى : على المريض ان يعي تماماً اسم العقار و الجرعة و الوقت المناسب لتناوله بحيث لا تزيد الجرعة تلقائياً بالاضافة الى ابلاغ الطبيب المعالج في حالة اقلاله في تناول الغذاء أو حالات القئ . و عليه ايقاف العلاج و ابلاغ الطبيب في حالة أي نقص بسيط لنسبة السكر هذا فضلا عن نقاط اخرى متعلقة بنقص السكر و الاقراص .
تثقيف الفريق المعالج : أي نوبة ناجمة عن نقص نسبة السكر بالدم كنتيجة لتناول الاقراص يجب ان تثير التساؤل تلقائياً عن ملاءمة هذا النوع من العلاج للمريض ، مما يوجب اعادة التقييم لجدوى هذا العلاج و سلامة الاخذ به – على ان يتم ذلك على الاقل مرة واحدة كل عام على ضوء سن المريض و حالة الكبد و الكليتين و الجهاز الدوري ... أي مراجعة و تقييم الاهداف العلاجية للمريض .
مقترحات للنقاش داخل الفريق المعالج
- محاولة تقييم معدل النقص الشديد لنسبة السكر بين مرضى العياده .
- مناقشة جدوى احداث نوبة انخفاض نسبة السكر للمرضى حديثي التشخيص اثناء تواجدهم بالمستشفى .
- تنظيم حلقة مناقشة لأقارب المرضى حول مخاوفهم ورد فعلهم تجاه نقص سكر الدم .
- محاولة اقناع مسئولي صناعة المستلزمات الطبية بتصنيع معدات حفن مادة الجلوكاجون اكثر يسرا في الاستخدام .
