زرع منظم ضربات القلب: ما هي الاستعدادات تمهيدا للعملية؟

كيف يعمل نظام التوصيل الكهربائي الطبيعي في القلب بشكل منظم؟

يعد القلب عضوا مستقلا في جسم الانسان اذ انه يحدد النبض وفقا لاحتياجات الجسم(يتراوح النبض في حالة الاستراحة عامة ما بين 60 و- 90 ضربة بالدقيقة, وفي وقت النشاط يمكن ان يرتفع وفقا لمستوى المجهود البدني). منظم الضربات الطبيعي الذي يقع في الأذَين الأيمن للقلب هو الذي يبادر الى عمل القلب. وفي المرحلة الاولى تنتشر الاشارات الكهربائية من منظم الضربات الطبيعي في الأذينين الايمن والايسر وتسببها الانقباض وبهذه الطريقة ملء بطيني القلب بالدم. وفي المرحلة الثانية يقوم نظام التوصيل الكهربائي بنقل الاشارات الكهربائية من الأذينين الى البطينين مما يؤدي الى انقباض البطينين وضخ الدم الى جميع اعضاء الجسم
اي اضطرابات يمكن ان تحدث في نظام التوصيل الكهربائي في القلب؟

يمكن ان يشوّش عمل منظم الضربات الطبيعي او نظام التوصيل الكهربائي. فالنتيجة في كلا الاحتمالين هي نبض بطيئ الى حد كبير.
يمكن ان تكون ضربات القلب بطئية بشكل مؤقت بحيث تكون منظمة في معظم الحالات لكنها قد تنخفض بصورة مفاجئة او قد تتوقف لمدة بضع ثوان, الامر الذي يجد تعبيرا له في الدوخة او حتى الاغماءة. وهناك مشكلة مختلفة تماما لدى عدد معين من الذين يعانون امراض القلب وهي ظهور ضربات سريعة غير منظمة مصدرها بطينا القلب. ومن المحتمل ان يصل النبض السريع جدا الى 200 ضربة بالدقيقة- مما قد يسبب في توقف القلب. ومن الجدير بالذكر ان معظم الحالات التي تظهر فيها ضربات قلب سريعة بشكل مفاجئ لا تدل على ضربات مصدرها بطينا القلب وانما على اضطراب النَّظَم(مثل الرجفان الأذينيّ) الذي لا يعرض الحياة للخطر.

ما هو الدور الذي يلعبه المنظم العادي لضربات القلب؟

يعد منظم ضربات القلب جهازا كهربائيا مهمته الحفاظ على ضربات القلب لكي لا تكون بطيئة الى شكل كبير. وتوجد هناك اجهزة مخصصة لمعالجة اضطرابات في المنظم الطبيعي ولذلك تعد مهمتها الرئيسية تنظيم الضربات في الأذينين. وتوجد اجهزة مخصصة لمعالجة اضطراب في نظام التوصيل الكهربائي ولذلك تعد مهمتها الرئيسية تنظيم الضربات في البطين(تلعب هذه الاجهزة دور الوسيط الذي ينقل التعليمات الصادرة عن المنظم الطبيعي ومن الأذينين الى البطينين).

ما هي مهام الاجهزة الخاصة المنظمة للضربات؟

هناك حالات استثنائية ونادرة تظهر فيها ضربات سريعة جدا بشكل مفاجئ(في معظم الحالات اكثر من 200 ضربة بالدقيقة) قد تؤدي في بعض الحالات الى توقف القلب. والجدير بالذكر ان الحديث يجري عن ضربات سريعة مصدره بطينا القلب وتظهر لدى اشخاص يعانون مرض قلب خطيرا وذلك خلافا لضربات قلب سريعة طبيعية ( مثل الرجفان الأذيني) لا تعرض الحياة للخطر. وتم تطوير منظم ضربات خاص لمعالجة الضربات السريعة في هذه الحالات التي مصدرها بطينا القلب واطلق على هذا الجهاز اسم "مزيل الرجفان"  defibrillator   او بالاختصار ICD  . ويشار الى ان هذا الجهاز قادر على التشخيص اي اضطراب النظم بشكل تلقائي ويعمل على وقف الضربات السريعة بواسطة ضربة كهربائية. ويحتاج الى زرع هذا الجهاز المرضى المعرّضون لظهور توقف القلب. والحديث يجري اولا عن مرضى عانوا نوبة قلبية اسفرت عن اضطراب ملموس على اداء القلب و مرضى عانوا توقف القلب وتمكنوا من البقاء بعد عملية انعاش ناجحة. ويشار الى ان الاشخاص الذي يعانون الرجفان الأذيني الطبيعي الذي لا يعرض الحياة للخطر لا يحتاجون الى زرع مزيل الرجفان. ويوجد هناك نوع اخر من منظمي الضربات (من نوع CRT  ) المخصصة لتحسين اداء القلب لدى الاشخاص الذين يعانون قصور القلب. والشرح لذلك: يجد قصور القلب تعبيرا له في بعض الحالات في عدم انقباض جدران القلب بشكل متزامن مما يزيد من خطورة الاضطراب القائم على عمل القلب. ويعمل منظم الضربات من هذا النوع على ضمان انقباض جدران القلب بشكل متزامن.

ما هي مركّبات الجهاز المنظم لضربات القلب؟

منظم الضربات هو جهاز كهربائي صغير الحجم مثله مثل جهاز التحكم عن بعد في السيارات ويتضمن بطارية تكفي لمدة فترة تتراوح ما بين 5 – 15 عاما في معظم الحالات. وتوجد خارج الجهاز اسلاك تصل الى أذيني وبطيني القلب. وتوجد هناك اجهزة فيها سلك واحد يصل طرفه الى البطين فقط وتوجد اجهزة ذات سلكين يصلان الى الأذين والبطين على حد سواء.

كيف يعمل منظم الضربات؟

كما ذكرنا, تمت برمجة منظم الضربات ليحرص على الا يكون النبض بطيئا الى حد كبير. ويقوم هذا الجهاز برصد نظم القلب في كل ضربة ويعمل بمقتضى الضرورة فقط- في حالة رصد نظم قلب بطيئ اكثر مما حدد للجهاز. وللناس الذين رصد لديهم نظم قلب بطيئ بشكل دائم يقوم الجهاز بتنظيم القلب بكل ضربة اما للناس الذين يحدث لديهم انخفاض النبض احيانا فان الجهاز سينظم القلب خلال هذه الحوادث فقط.
هناك احتمال لبرمجة منظم الضربات ليكون قادرا على محاكاة عمل منظم الضربات الطبيعي: ويرصد الجهاز تحركات الجسم في الوقت الذي يقوم فيه الشخص بالنشاط البدني "ويدرك" الجهاز ان الشخص يقوم بالمجهود البدني ويرد على ذلك بزيادة نظم القلب ليكون  النبض ملائما لمثل هذه الحالة.

كيف يتم تشخيص المرضى المحتاجين لزرع منظم الضربات؟

تتم احالة المريض للتشاور مع طبيب اختصاصي بامراض القلب وبشكل خاص باضطرابات النظم. ويجلب المريض معه الى الموعد مع الطبيب تحويلة طبية من الطبيب الذي راجعه اولا وذلك بالاضافة الى رسم القلب كهربائي ونتائج فحوصات طبية اخرى اجريت للمريض. ويوصى المرضى الذين يعانون نبضا بطيئا جدا(دون 50 ضربة بالدقيقة) ان يمروا بعملية زرع منظم الضربات بغض النظر عن اي توجّع محتمل. ويوجد هناك مرضى رصد لديهم نبض بطيئ بشكل معتدل وهم يعانون ايضا الضعف العام و/او الدوخة وفي مثل هذه الحالة يجب على الطبيب ان يحدد ما اذا كان السبب للتوجع هو فعلا النبض البطيئ ام لا. وفي حالات مفاجئة مثل الاغماءة او الدوخة المفاجئة يجب التقصي ما اذا كان النبض البطيئ هو السبب وراء مثل هذه الظواهر من عدمه. ومن اجل تقصي ذلك يتم استخدام المخطط الكهربائي للقلب ورصد نبض القلب لمدة 24 ساعة ( فحص هولتر).ولا يمكن في جميع الحالات التحديد بشكل قاطع ما اذا كان سبب الاغماءة يعود الى النبض البطيئ ام لا فلذلك هناك احتمال ليس بكبير ان تستمر حالات الاغماءة حتى بعد زرع منظم الضربات. هناك مرضى يتناولون الادوية التي تؤدي الى خفض نبض القلب ( من اسرة حاصرات بيتا مثل كرديلوك cardiloc او نورميتين normiten او حاصرات قنوات الكالسيوم مثل ايكاكور ikacor او ديلتام dilatam). واحيانا اذا توقف المريض عن تناول هذه الادوية فيتم حل مشكلة النبض البطيئ ولن تكون هناك حاجة لزرع منظم الضربات. وفي حالة وقوع اضطرابات نبض خطيرة فليس من المعتاد الاكتفاء بالتوقف عن تناول تلك الادوية. هناك مرضى يعانون من قصور الغدة الدرقية ((Hypothyroidism ومثل هذه الحالة يمكن ان تجد تعبيرا لها من بين ما تجده بنبض بطيئ. واذا تبين من فحص لهرمون TSH  الذي يشغل الغدة  الدرقية ان المريض يعاني فعلا من قصور الغدة الدرقية فيمكن معالجة هذه الحالة بواسطة تناول الدواء الملائم (يوتيروكس euthrox) الذي من شانه ان يستغني عن الحاجة لاجراء عملية زرع منظم الضربات.

ما هي الاستعدادات للعملية؟

يجب على المريض ان يجلب معه الى الطبيب الاختصاصي بامراض القلب تحويلة من الطبيب الذي قام بفحصه اولا وذلك ليتسنى تحديد طبيعة الاستعدادات للعملية. ويجب ان تشمل التحويلة الطبية مختلف المعطيات حول الامراض التي يعاني منها الشخص والادوية التي يتناولها بشكل دائم والحساسيات التي يعاني منها بالنسبة للادوية او مواد اخرى. يجب ايضا جلب مخطط كهربائي للقلب ونتائج فحوصات الدم. ويشار الى ان معظم المرضى لا يحتاجون الى استعدادات استثنائية ويمكنهم الاكتفاء بالصوم لمدة 6 ساعات قبل زرع منظم الضربات. ويوصى بشكل عام تناول الادوية الدائمة مع كمية قليلة من الماء في الموعد المحدد للعملية الا اذا تم ابلاغ المريض بتعليمات اخرى. واذا اعتاد المريض على تناول مميعات الدم (مثل كومادين او ادوية جديدة مثل بردكاسا pradaxa, كسارليتو xarelto  أو اليكويسeliquis ) فيجب عليه التوقف مؤقتا عن تناولها قبل زرع منظم الضربات لتفادي خطر وقوع نزيف. ومع ذلك ما من حاجة لوقف تناول ادوية مثل اسبيرين او بلافيكس Plavix  لانها لا تسبب النزيف في معظم الحالات. هناك احتمال لاستخدام مادة مضادة (اليود) خلال العملية, فلذلك تتخذ الاستعدادات الملائمة بالنسبة للمرضى الذين يعانون الحساسية لليود او المرضى الذين يعانون اضطرابات في اداء الكلى( يمكن لليود بشكل عام ان يضر بالكلى الا ان كمية اليود التي تستخدم خلال عملية زرع منظم الضربات صغيرة جدا فلذلك الاحتمالات للاضرار بالكلى ضئيلة جدا).
وتقوم السكرتيرة الطبية بالاتصال بالمريض قبل العملية ببضعة ايام لتحدد معه الموعد لاجراء العملية ولإصدار التعليمات بالنسبة للاستعدادات الواجب اتخاذها توطئة للعملية وفقا لتوصيات الطبيب.

كيف تجرى العملية؟

يجري الحديث عن عملية صغيرة للغاية تنفذ تحت التخدير الموضعي(بواسطة استخدام الحقنة التي تشبه تلك التي يستخدمها طبيب الاسنان) ويضاف لذلك في بعض الحالات التخدير الخفيف ( بواسطة تسريب وريدي للمسكنات وادوية تساعد على النوم). وفي حالات استثنائية فقط تجرى العملية تحت التخدير التامّ.
وفي المرحلة الاولى يعمل الطبيب ثقبا صغيرا تحت عظم الترقُوة حيث سيتم تحديد "الكيس" تحت الجلد الذي سيوضع فيه منظم الضربات. ثم يتم ادخال الاسلاك الى الوريد الرئيسي الموجود قرب الكيس المذكور. ويتم نقل الاسلاك عن طريق الوريد الى القلب ووضعها في المكان الملائم في القلب. ويستعين الطبيب خلال العملية بصور شعائية وفحوصات كهربائية للتاكد من ان الجهاز والاسلاك تعمل بشكل منتظم.

كم من الوقت تستمر العملية؟

تستمر عملية زرع منظم الضربات بشكل عام ما بين ساعة وساعة ونصف.

ماذا يحدث بعد العملية؟

يعالج المريض في المستشفى لمدة ليلة واحدة بعد العملية لمراقبة حالته الصحية ثم يغادر المستشفى غداة العملية في معظم الحالات.

ما هو العلاج الضروري بعد عملية الزرع؟

يجب اجراء عملية المراقبة الاولى بعد العملية باسبوع تقريبا للتاكد من عدم ظهور عدوى او نزيف دم. وبعد ذلك يجب الخضوع للمراقبة خلال فترة تتراوح ما بين 6 الى 12 شهرا في العيادة المتخصصة بشؤون زرع منظمات ضربات القلب في المستشفى او في العيادة المجتمعية المتخصصة بامراض القلب. وتهدف عمليات المراقبة الى التاكد من انتظام عمل الجهاز والبطارية كما تتابع خلالها اضطرابات محتملة على قلب المريض( يستخدم منظم الضربة كجهاز لرصد حالات استثنائية تتعلق بنبض القلب). ويحتمل خلال عمليات المراقبة اجراء تعديلات على برنامج المنظم بطريقة لاسلكية وغير جراحية لملاءمة منظم الضربات بافضل طريقة ممكنة لمجرى حياة المريض.
ويراجع المريض في بعض الحالات بالاضافة الى عمليات المراقبة الاعتيادية العيادةَ المتخصصة بشؤون زرع منظمات الضربات لمتابعة حالات استثنائية (مثل الاغماءة او الاحساس بنبض سريع. وفي هذه الحالات يمكن استخدام منظم الضربات كجهاز رصد يوثق اضطرابات للنبض). ومن بين الاسباب الاخرى لمراجعة هذه العيادة – رغبة المريض في التشاور قبل اجراء اي عملية اخرى ( يشار الى ان العتاد المستخدم خلال اي عملية قد يؤدي الى تشويش عمل المنظم ولذلك هناك حاجة في بعض الحالات لاعادة برمجة المنظم توطئة للعملية) او التشاور قبل اجراء فحوصات طبية يستخدم خلالها العتاد الكهربائي او اجهزة مغنطيسية مثل MRI  او EMG  . ويشار الى ان المريض الذي زرع في جسمه منظم الضربات لا يمكنه في بعض الحالات الاخضاع لفحص بجهاز الرنين المغنطيسيMRI  .
وهناك ضرورة لاستبدال بطارية المنظم بعد بضع سنوات (المعدل - 10 سنوات) بسبب نفاذها . وفعلا يتم استبدال ليس فقط البطارية وانما الجهاز بكامله. وتجري عملية الاستبدال من خلال عملية جراحية, الا انها اهون بالمقارنة مع العملية الاولى حيث يغادر المريض المستشفى في معظم الحالات في نفس اليوم الذي تستبدل البطارية فيه.

هل يسمح لي بقيادة السيارة بعد العملية؟

لا. يجب الامتناع عن قيادة السيارة لمدة اسبوع على الاقل بعد زرع منظم الضربات. وفي بعض الحالات يسري مفعول هذه القيود لمدة اكثر من اسبوع وتعود ليس لعملية الزرع مباشرة وانما للمشكلة الطبية التي احتاج المريض بسببها الى زرع المنظم. وتوجد هناك احيانا قيود اكثر خطورة بالنسبة لسائقي مركبات عامة او ثقيلة.

ماذا هي المضاعفات المحتملة؟

يحتمل ظهور مضاعفات بعد زرع منظم الضربات مثل ما هو الحال في اي عملية جراحية, ومع ذلك فان ظهور مضاعفات خطيرة يعد امرا استثنائيا الى حد كبير. وهذه هي المضاعفات الفورية التي يمكن ان تحصل خلال عملية الزرع:
- تكوّن ثقب في النسيج الرئوي. فان هذه الظاهرة تختفي بدون اللجوء الى اي علاج,  وفي حالات استثنائية فقط يتوجب تصريف الهواء حول الرئة.
- تكون ثقب في جدار القلب.إن هذه الظاهرة تختفي بدون اللجوء الى اي علاج, وفي حالات استثنائية فقط يتوجب تصريف الدم الذي تجمّع حول القلب.
ومن بين المضاعفات التي يمكن ان تظهر خلال الايام او الاسابيع بعد العملية:
- عدوى : الحديث يجري عن احمرار الموقع في الجسم حيث زرع منظم الضربات او تكون افرازات من بثور جلدية قد تتكون في الكيس الذي وضع فيه المنظم . ومن اجل خفض الاحتمالات لتكون عدوى الى الحد الادني يعتاد الطبيب على تعقيم الموقع في الجسم حيث تجرى العملية. كما يتلقى المريض المضادات الحيوية كاجراء وقائي خلال العملية وبعدها على حد سواء.
- ارتشاح دموي: الحديث يجري عن تورّم الكيس الذي وضع فيه المنظم وتحول لون البشرة حول هذه المنطقة الى البنفسجي. ويشار الى ان المرضى الاكثر عرضة ليعانوا من مثل هذه المضاعفات هم اولئك الذين يتناولون مميعات الدم. وفي معظم الحالات المشكلة تختفي بدون اللجوء الى العلاج, وفي حالات استثنائية فقط يتوجب شفط الدم.
- تحرك الاسلاك: قد يقع هذا الامر اذا قام المريض بتحريك اليد القريبة من موقع كيس المنظم بشكل حاد مثلا رفع اليد ارتفاعا عاليا في الوقت الذي يقوم به بالسباحة الحرة.
يجب التاكيد ان مثل هذه المضاعفات تعد نادرة نسبيا. وفي معظم الحالات الخطر الذي قد يتعرض له المريض خلال عملية الزرع اقل خطورة من الخطر الذي قد يتعرض له في حال الامتناع عن زرع المنظم. ويجب الادراك ان اي مريض يمتنع عن الخضوع لعملية زرع المنظم يعرض نفسه لخطر الاغماءة والرضوض الخ.

كيف نعيش مع منظم الضربات؟

الجدير بالذكر انه بعد زرع الجهاز لا يتم الشعور به البتة تقريبا كما انه لا يؤثر الا قليلا على مجرى حياة المريض.
ويوصى بالاستراحة في البيت لمدة بضعة ايام بعد العملية وخلالها يحتمل ان يشعر بألم موضعي حيث يمكن معالجته بواسطة تناول المسكنات مثل اوبتلجين. ويجب تناول المضادات الحيوية لمدة بضعة ايام بعد العملية لتفادي العدوى .وباستثناء ذلك مجرد وجود المنظم لا يستوجب علاجا طبيا دائما- حتى قبل علاج الاسنان. كما لا يضع وجود  المنظم اي قيود على ممارسة النشاط البدني او العودة الى مزاولة الشغل كالمعتاد. يجب الحرص على الامتناع عن مد الذراع في الجانب الذي زرع فيه المنظم(في معظم الحالات الذراع الايسر) وذلك خشية امتداد الاسلاك وخروجها من المكان الذي يجب ان تكون  فيه في القلب. ويشار الى ان هذه القيود سارية المفعول خاصة بالنسبة لنشاطات مثل السباحة(التي يحظر ممارستها خلال بضعة اشهر بعد العملية) وكذلك بالنسبة لارتداء وخلع الملابس. كما يفضل الامتناع عن رفع اغراض ثقيلة (يزيد وزنها عن 10 كيلوغرامات) بواسطة اليد اليسرى. وتصبح الاحتمالات لتحرك الاسلاك ضئيلة بعد مرور حوالي عام على العملية حيث تلصق الاسلاك بالاوردة والقلب. كما يحب الامتناع عن استخدام ادوات كهربائية من شانها ان تشوش عمل منظم الضربات. الحديث يجري عن ادوات كهربائية للاغراض الصناعية. ومن ناحية اخرى لا مانع لاستخدام الادوات الكهربائية المنزلية. ويوصى بعدم وضع الهاتف الخلوي في كيس القميس القريب من منظم الضربات ويوصى بوضع الهاتف الخلوي قرب الاذن المعاكسة لمكان المنظم في وقت التحدث . ويجب الامتناع عن العبور في بوابات مجهزة بجهاز كشف المعادن حيث يجب ابلاغ ضابط الامن بواسطة وثيقة بان الشخص يحمل منظم الضربات.

ماذا يجب القيام به في حالة الطوارئ؟

في حالة ظهور مشكلة طبية طارئة لها علاقة ربما بمنظم الضربات يجب مراجعة المستشفى او العيادة لتلقي الدعم الطبي. وخلال ايام الاسبوع يمكن مراجعة العيادة مباشرة اما في ساعات المساء او الليل او خلال عطلة نهاية الاسبوع يجب مراجعة غرفة الطوارئ في المستشفى للتشاور في المرحلة الاولى مع الطبيب المناوب الاختصاصي بامراض القلب.

الدكتور ايهود كدمون وهو اختصاصي لشؤون امراض القلب وخبير في شؤون زرع منظمات الضربات واضطرابات القلب في قسم امراض القلب في مستشفى بلينسون, المركز الطبي رابين من مجموعة كلاليت