لجنة الاستيضاح في كلاليت

من حق صناديق المرضى بموجب قانون التأمين الصحي الوطني 1994 تحديد إجراءات لنظر في شكاوى المؤمّنين، شريطة أن لا تُتخذ هذه الإجراءات إلا بناء على طلبهم. لقد شكّلت كلاليت لجنة استيضاح حيادية كُلفت بالنظر في شكاوى مؤمّنيها واتخاذ إجراءات تحكيم متفق عليها في قضايا مختلف عليها بين الجانبين.

صلاحيات لجنة الاستيضاح في كلاليت

يحق للجنة الاستيضاح النظر في القضايا التالية:
1. رفض كلاليت منح مؤمّن فيها الخدمات الصحية المشمولة في الإضافة الثانية لقانون التأمين الصحي الوطني (تفصّل هذه الإضافة جميع الخدمات الطبّية التي تمنح لمؤمّني صناديق المرضى المختلفة).
2. قرار لجنة استئناف في إطار الخطة الخاصة بالخدمات الصحّية الإضافية في كلاليت.

لا يحقّ للجنة النظر في القضايا التالية:
1. شؤون انضباطية خاصة بمستخدمي كلاليت أو مقدّمي الخدمات عنها.
2. إهمال من جانب الصندوق (بما في ذلك إهمال طبي).
3.قضايا أحيلت إلى هيئات قضائية سواء أن صدر حكم بحقّها أو انها لا تزال قيد النظر (باستثناء حالات صادقت فيها الهيئة القضائية على توجّه المؤمّن إلى لجنة الاستيضاح بالتزامن مع نظر الهيئة القضائية في القضية).
4. قضايا يُحظر على كلاليت النظر فيها بموجب القانون.

ما هي فوائد التوجّه إلى لجنة الاستيضاح؟

يفضل معظم المؤمّنين التوجه إلى لجنة الاستيضاح التي تعمل بشكل أسرع، أرخص وأنجع وأكثر حيادية ودون تكلفة من محكمة العمل التي يحقّ لهم التوجّه إليها ايضًا.
التوجه إلى ديوان مظالم الجمهور الحكومي
بإمكان مؤمّني كلاليت التوجه إلى ديوان مظالم الجمهور الحكومي. ومن حق أي مؤمّن التوجّه إلى الديوان إذا ما رغب في تقديم شكوى ضد صندوق مرضى أو ضد أي جهة تقدّم خدمات عن الصندوق (بما في ذلك المستشفيات التي تمنح خدمات لصناديق المرضى)، سواء قضايا تخص حقوقه في سلة الخدمة الصحية الوطنية أو قضايا تتعلق بالخدمات الصحّية الإضافية وما يتعلّق بممارسة حقوقه. ويمكن أيضًا تقديم شكاوى للديوان في قضايا تقع في مسؤولية وزارة الصحة التأمينية بموجب الإضافة الثالثة في قانون التأمين الصحي الوطني.

إدارة الاستيضاح

تضم لجنة الاستيضاح في عضويتها ممثّلي الجمهور من أعضاء كلاليت يقوم مجلس إدارة كلاليت بتعيينهم بين الفينة والأخرى. وينظر في كل شكوى 3 ممثلين عن الجمهور (رئيس اللجنة وعضوان) يكلّفون بالبتّ في الشكوى بعد النظر فيها وإجراء التحكيم وفقًا لنظام كلاليت. وجميع أعضاء لجنة الاستيضاح متطوّعون.
إذا تغيب أحد أعضاء اللجنة عن الجلسة المخصّصة للنظر في الشكوى لأي سبب كان، بإمكان رئيس اللجنة الحصول على موافقة الأطراف لإجراء الاستيضاح بغياب هذا العضو والبتّ في الشكوى. ولكنه إذا لم توافق الأطراف على إجراء الاستيضاح بغياب أحد أعضاء التركيبة، فسيؤجّل موعد الاستيضاح.

إدارة الاستيضاح بتغيب أحد الأعضاء

إذا ما بدأ أحد أعضاء اللجنة النظر في شكوى ما ولكنه تعذر عليه حضور باقي الجلسات، سيتمّ تعيين عضو بديل. وفي هذه الحالة بإمكان رئيس اللجنة البت فيما إذا سيتم النظر في القضية مجددًا أو استئناف النظر في الشكوى من النقطة حيث توقّف.
يتّخَذ كل قرار بغالبية الأصوات.
بإمكان اللجنة عرض حل وسط على الجانبين أو البت في القضية بحل وسط.
بإمكان اللجنة تبني قرار مرحلي يوعز إلى أحد الجانبين بعرض وثائق إضافية أو تقديم توضيحات، خلال فترة زمنية ستحدّدها اللجنة، وذلك قبل البت في الشكوى نهائيًا.
وبعد الاستماع إلى كلا الجانبين (أي تلقي التوضيحات أو الوثائق المذكورة آنفًا)، تبتّ اللجنة في القضية نهائيًا بغياب الجانبيين، على أن يتم إبلاغهما بالقرار خلال 14 يوم عمل بعد تبنيه.
قرار اللجنة نهائي ولا يمكن إلغاؤه أو الطعون فيه إلا بناء على ما ينصّ عليه بندا 24 و-29 في قانون التحكيم، وفقًا لما يخصّ الأمر.

كيف نتوجه إلى لجنة الاستيضاح ؟

التوجه إلى لجنة الاستيضاح يتم بواسطة النموذج الذي يمكن تحميله بالضغط هنا او بالتوجّه خطيًا إلى أمانة  اللجنة في إحدى الطرق التالية:
بالبريد: ת"ד 16250 רחוב ארלוזורוב 101 ת"א 62098.
بالبريد الألكتروني: birurim@clalit.org.il
بالفاكس:7608442-03
سكرتيرة اللجنة : السيدة إيتي ليفي
 بعد انقضاء 30 يومًا على تقديم الشكوى للجنة الاستيضاح تبلغ أمانتها الجانبين بموعد النظر في الشكوى شريطة توفّر جميع الوثائق اللازمة لديها.
وتعقد اللجنة جلستها خلال فترة أقصاها 60 يومًا بعد تلقي جميع الوثائق.

ما يجب أن تفعلوا لدى التوجّه إلى اللجنة؟

1. تعليل سبب تقديم الشكوى وضمّ القرار الخطي الذي أصدرته الجهة المعنية في كلاليت والتي ردّت طلب المؤمّن لتلقي الخدمة التي تخصها الشكوى.
2. تقديم جميع الوثائق المؤيدة لطلب المؤمّن وأي وثيقة أخرى يهتمّ بعرضها على لجنة الاستيضاحات.
3. بإمكان أمانة اللجنة التوجّه إلى المؤمّن بطلب ضم وثائق إضافية تؤيد شكواه واشتراط عقد جلسة بخصوص الشكوى بتقديم هذه الوثائق إليها. وإذا لم تتوفّر هذه الوثائق ستبلغ الأمانة المؤمّن بطي ملفّ الشكوى.

المثول/ عدم المثول أمام اللجنة

إذا ما طلب مقدّم الشكوى النظر فيها بغيابه، عليه إبلاغ أمانة اللجنة خطيًا بذلك بإحدى الطرق المذكورة آنفًا. وفي حال تغيب مقدّم الشكوى عن الجلسة دون الإبلاغ المسبق أو تأجيله موعد عقد الجلسة دون تقديم سبب مقبول لرئيس اللجنة، فبإمكان اللجنة إجراء النقاش والبت في القضية بغيابه.
يحق لكل طرف إحضار الشهود والمستندات الداعمة، وعرضها على لجنة الاستيضاح شريطة إبلاغ أمانة اللجنة بذلك قبل فترة 10 أيام عمل على الأقل من موعد النقاش. ويجب على المؤمّن الحصول على إذن من اللجنة لإحضار الشهود. إذا مثل مقدّم الشكوى محام أو مفوّض عنه، من واجبه إبلاغ لجنة الاستيضاح بذلك خطيًا، قبل موعد عقد الجلسة بعشرة أيام على الأقل.
وإذا لم يتم إبلاغ اللجنة خطيًا بتمثيل المؤمّن، فبإمكانها إجراء النقاش دون السماح للمحامي أو للمفوّض بحضوره أو تأجيل النقاش إلى موعد آخر حسبما ارتأته. وفي حالات الوصاية، يجب عرض المستندات المصادق عليها والتي تثبت الوصاية أمام اللجنة. وفي حالة وفاة المؤمّن- يمكن لمن يخلفه التوجّه إلى لجنة الاستيضاح للنظر في الشكوى بموجب أمر وراثة أو أمر تنفيذ وصية.

أبعاد التوجه إلى لجنة الاستيضاح

يجب على المؤمّن وكلاليت من لحظة توجّه المؤمّن إلى لجنة الاستيضاح القبول بقرار اللجنة.
ويجب على مؤمّن كلاليت أن يعلم أنه بعد البت في قضيته لن يكون بإمكانه أو بإمكان كلاليت التوجه إلى مؤسسة أو هيئة قضائية أخرى. فبالفعل يتفق المؤمّن وكلاليت على أن قرار لجنة الاستيضاح هو القرار النهائي في القضية.
الفصل الخاص بلجنة الاستيضاح في نظام كلاليت هو اتفاق تحكيم وفقًا لما ينص عليه قانون التحكيم 1968، فيما يخص مؤمّني كلاليت مؤسساتها وممثّليها.
ويجب على مؤمّن يتوجّه إلى اللجنة المصادقة التصريح بانه بعلم بهذه المعلومات من خلال توقيع الوثيقة التالية. ويعني التوقيع أن العضو قرأ وفهم التفاصيل المعنية- في الفصل السادس من نظام كلاليت هنا.
انتبهوا:
دون توقيع هذه الوثيقة وإحالتها إلى أمانة لجنة الاستيضاح مسبقًا لن يكون بإمكان الأمانة تحديد موعد للنظر في الشكوى.
إذا ما توجّهت إلى جهة أخرى في كلاليت أو خارجها في القضية نفسها، يجب عليك إبلاغ أمانة لجنة الاستيضاح بذلك مسبقًا.
أنا _______ رقم هوية__________
أقرّ بذلك بأنني قرأت وفهمت المعلومات المفصّلة آنفًا وكذلك كل ما ورد في فصل لجنة الاستيضاح في نظام كلاليت. تلقيت هذه المعلومات بناء على طلبي إحالة القضية للاستيضاح أمام لجنة الاستيضاح.
فيما يلي تعليماتي للجنة الاستيضاح بشأن كيفية إدارة الاستيضاح المطلوب:
أطلب إجراء النقاش بناء على المستندات المرفقة دون اضطراري إلى المثول أمام اللجنة.
أطلب حضور النقاش.
أطلب إجراء النقاش بحضور مفوّض عني السيد/ السيدة / المحامي
التأريخ                                    التوقيع
تبلبلتُ بدي التوجّه إلى لجنة الحالات الاستثنائية في كلاليت
اضغط هنا للاستفسار عن كيفية القيام بذلك
هل تريدون الاستفسار عن الخدمات التي تتلقونها في كلاليت؟
يمكن الاستفسار عن الخدمات الممنوحة لمؤمّني كلاليت وكلاليت موشلام وبلاتينوم في سلة الخدمات.

لمزيد من المعلومات يرجى التوجه لمركز خدمات الزبائن على 2700*